蔣健運(yùn)用五則痛證驗(yàn)案

蔣健運(yùn)用五則痛證驗(yàn)案

江健教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一工程醫(yī)院的外科教師。中醫(yī)知識(shí)豐富，積淀深厚。特別是，我一直在尋找舊的規(guī)章制度。老教師而不是老教師。他們精通一些有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)，并積極應(yīng)用于特定的診斷和治療實(shí)踐。茲選擇導(dǎo)師運(yùn)用后世時(shí)方治療胃痛、脅痛、頭痛、背脊痛、乳痛之?dāng)?shù)則驗(yàn)案,以饗同道。胃痛患者某,女,59歲,2005年8月2日初診。患者胃脘疼痛1周,檢上中腹壓痛明顯;伴惡心,納呆,泛酸至咽,胸骨后燒灼感,胸悶;舌質(zhì)偏紫,苔黃膩,脈細(xì)弦。素有慢性胃炎及反流性食管炎。中醫(yī)診斷:胃痛(熱毒內(nèi)蘊(yùn))。西醫(yī)診斷:慢性胃炎,反流性食管炎。治則與方藥:清熱解毒,托毒生肌。清胃射干湯合半夏瀉心湯、左金丸化裁:射干3g,升麻3g,麥冬3g,玄參3g,山梔15g,竹葉15g,生大黃3g(后下),黃連10g,吳茱萸2g,半夏12g,黃芩12g,黨參10g,干姜3g,甘草6g,大棗7枚,丹參12g,降香10g,蒲公英30g。予7劑。8月9日二診:胃脘壓痛大減,納增,泛酸及胸骨后燒灼感明顯減輕。原方去生大黃,加姜竹茹6g,枇杷葉10g,予7劑。2006年9月5日又因同疾求診時(shí)告知,當(dāng)時(shí)服藥之后,諸癥頓失,一年無(wú)事。按:導(dǎo)師臨證十分重視切診的應(yīng)用。認(rèn)為胃脘壓痛明顯、輕觸即痛有如皮下者,為內(nèi)有“腫瘍”,其病機(jī)多為熱毒內(nèi)蘊(yùn),氣血瘀滯,腐肉成癰,與外科腫瘍的形成機(jī)理基本一致。當(dāng)為胃熱壅盛,血肉腐壞。壓痛意味著有炎癥,故用清熱解毒法。方宗清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》之清胃射干湯(射干、升麻、犀角、麥冬、玄參、大黃、黃芩、芒硝、梔子、竹葉)加蒲公英主之。原文記載:“胃癰中脘穴中疼,不咳不嗽吐膿血,飲食之毒七情火,候治腸癰大法同。此證初起,中脘穴必疼痛微腫,寒熱如瘧,身皮甲錯(cuò),并無(wú)咳嗽,咯吐膿血。由飲食之毒,七情之火,熱聚胃口成癰。脈來(lái)沉數(shù)者,初服清胃射干湯下之”?；颊呱杏蟹戳餍允彻苎装Y狀,故佐以半夏瀉心湯、左金丸加降香辛開(kāi)苦降;丹參活血。二診再加姜竹茹、枇杷葉加強(qiáng)化痰降逆,諸癥即除。用清胃射干湯治療胃脘壓痛明顯的胃痛,是導(dǎo)師獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn),凡用多例,均有效果。脅痛患者某,男,30歲,2004年11月23日初診?；颊咦髠?cè)肋骨疼痛7日,痛有定處,其痛雖可忍,但每于夜間發(fā)作,擾及睡眠,以致日間昏沉疲乏;因工作繁忙而精神緊張,時(shí)有疲勞心慌之感;大便日行1-2次,多不成形。望診察其體胖面白,面目略呈浮腫之色,雙耳冠心線凹陷明顯;舌淡紅,齒痕,舌下脈絡(luò)迂曲,苔薄白微膩,脈細(xì)偏沉。尿酸偏高(453.5μmol/L)。中醫(yī)診斷:脅痛(痰瘀兼脾虛)。西醫(yī)診斷:肋間神經(jīng)痛。治則與方藥:活血化痰健脾。脅痛神方加減:瓜蔞35g,紅花3g,五靈脂15g,沒(méi)藥15g,白芍藥20g,甘草10g,白術(shù)15g,茯苓30g,車前子30g,澤瀉15g。予7劑。11月30日二診:服至3劑,肋骨疼痛霍然盡除,眠安而日間清爽。7劑服盡,諸癥如失,大便亦漸成形。再予7劑以固前效。按:久痛入絡(luò),多有凝痰聚瘀。痛有定處,舌下脈絡(luò)擴(kuò)張,雙耳冠心線,示其有瘀血之癥;肥人面虛浮,舌邊齒痕,大便不實(shí),脾虛生痰濕;其脅痛當(dāng)為痰瘀作祟,以明代孫一奎《醫(yī)旨緒余·脅痛》所載脅痛神方(瓜萎、紅花、五靈脂)主治。瓜蔞、紅花、五靈脂、沒(méi)藥化痰寬胸理氣、活血化瘀止痛,除其痰瘀之實(shí);又配合芍藥甘草湯,酸甘緩急止痛;白術(shù)、茯苓、車前子、澤瀉健脾利濕,一則有利于祛痰,二則有利于實(shí)大便。綜觀全方,選藥精當(dāng),配伍嚴(yán)謹(jǐn),標(biāo)本同治,虛實(shí)并調(diào),自當(dāng)藥到病除。頭痛患者某,女,57歲,2004年11月5日初診?；颊叻磸?fù)前額部頭痛已有10年,近期又起?？滔虑邦~部頭痛,痛甚時(shí)有雙目掉下之感;舌淡紅,苔薄,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:頭痛(陽(yáng)明頭痛)。西醫(yī)診斷:頭痛。治則與方藥:祛風(fēng)清熱,活血止痛。清空膏加減:川芎15g,當(dāng)歸15g,白芷15g,羌活10g,防風(fēng)9g,黃芩6g,半夏12g,生甘草6g。予7劑。2006年2月24日又因頭痛來(lái)診,其謂2004年11月5日服藥后,頭痛立即消失。復(fù)診又訴前額部頭痛,痛甚時(shí)有雙目掉下感覺(jué),伴胃脘痞脹;舌淡紅,苔薄,脈細(xì)弦。處方大抵同前:川芎15g,羌活9g,防風(fēng)9g,黃芩12g,半夏12g,香附12g,柴胡12g,佛手6g,枳殼12g,大棗10枚。予7劑。3月3日:服藥2劑即頭痛止,胃脹亦減半,原方加木蝴蝶5g,予7劑鞏固療效。按:清空膏(川芎、羌活、防風(fēng)、柴胡、黃芩、黃連、炙甘草)出自金代李杲《蘭室秘藏》,導(dǎo)師喜用此方治療陽(yáng)明經(jīng)頭痛,辨證要點(diǎn)主要是陽(yáng)明經(jīng)所循部位前額部及眉棱處疼痛。認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確,效如桴鼓,治療多例,足資證明。川芎為治諸經(jīng)頭痛之要藥;羌活、防風(fēng)祛風(fēng)止痛。導(dǎo)師喜以半夏更替原方柴胡,理由是朱丹溪云半夏能“治眉棱骨痛”,且與黃芩成為對(duì)藥。黃芩性味苦寒,上清頭目,制約風(fēng)藥的溫燥與升散;佐白芷辛竄上達(dá),助川芎徑走陽(yáng)明;當(dāng)歸養(yǎng)血,使氣血流通,邪氣不能獨(dú)留于頭,所謂“血行風(fēng)自滅”之意。全方以降促升,以斂制散,以寒克溫,以血滅風(fēng);組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍精當(dāng),相乘作用明顯,具有豐富的中醫(yī)理論內(nèi)涵。背脊痛患者某,女,52歲,2005年4月28日初診?；颊呒绫碃烤o樣疼痛不適1月余,如甲箍身,寢食難安,大便干;舌暗紅,苔黃少津,脈弦。攝片求因一無(wú)所獲。中醫(yī)診斷:背脊痛(肝腎不足)。西醫(yī)診斷:頸源性肩背痛(可疑)。治則與方藥:補(bǔ)益肝腎;肩背筋骨痛方主之:核桃仁15g,黑芝麻15g,槐角15g,茶葉少許。予7劑。5月4日二診:肩背牽緊樣疼痛減去六成。續(xù)服該方一月,背部疼痛完全消失。按:頸源性肩背痛(cervicogenicshoulderandbackache)是中老年人常見(jiàn)的頸椎退行性改變所引起的一類疼痛性疾病,發(fā)病率較高。多數(shù)神經(jīng)根性頸椎病患者不僅表現(xiàn)為上肢疼痛和麻木,還表現(xiàn)為肩背的嚴(yán)重疼痛。頸椎是督脈循行部位,督脈為腎之外垣。中年以后肝腎虧損,精血漸衰,督脈灌注不足則濡筋骨而利關(guān)節(jié)的功能隨之減弱,易使肩背發(fā)生疼痛。腎主骨,肝主筋,肝腎同源,故治宜補(bǔ)益肝腎。肩背筋骨痛方(胡桃、黑芝麻、槐角、茶葉)出自清代孫偉《良朋匯集經(jīng)驗(yàn)神方·腰疼門(mén)》,方中胡桃肉補(bǔ)腎助陽(yáng)強(qiáng)筋骨,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云此藥“為滋補(bǔ)肝腎,強(qiáng)健筋骨之要藥,故治腰疼腿疼,一切筋骨疼痛”;黑芝麻補(bǔ)益肝腎精血,《別錄》云其“堅(jiān)筋骨,療金瘡、止痛……”,二藥一主陽(yáng)、一主陰,陰陽(yáng)資生,同時(shí)又有潤(rùn)腸之功;槐角“潤(rùn)肝養(yǎng)血”(《本草求原》),“益腎清火……專滋腎家津枯”(《本經(jīng)逢原》);《食療本草》有茶葉治腰痛難轉(zhuǎn)的記載。以上與其說(shuō)是藥品,不如說(shuō)是食品,看似平淡無(wú)奇,取效神機(jī)莫測(cè)。乳痛患者某,女,61歲,2005年5月11日初診?；颊唠p乳結(jié)塊,疼痛半月;檢乳房結(jié)塊,質(zhì)偏硬,活動(dòng),與皮膚無(wú)明顯粘連,壓痛明顯。絕經(jīng)已8年;素有慢性萎縮性胃炎,惡心,嘈雜感,大便不成形,伴有不消化物;舌淡紅,苔薄白,脈弦。4月27日鉬靶攝片(BI-RADS)診斷:雙乳退化不全。B超示左右乳外上象限有1.5cm×1.5cm結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:乳癖(氣滯痰凝)。西醫(yī)診斷:雙乳退化不全。治則與方藥:軟堅(jiān)散結(jié),活血行氣,佐以健脾;用神效瓜蔞散、蠲痛散、橘核丸、參苓白術(shù)散數(shù)方加減:瓜蔞皮12g,當(dāng)歸10g,炙乳香3g,炙沒(méi)藥3g,橘核15g,昆布15g,海藻15g,甘草3g,荔枝核15g,香附12g,黨參12g,白術(shù)15g,茯苓30g,山藥15g,扁豆12g,蓮肉12g,砂仁5g,陳皮12g,車前子15g,蔻仁5g,旋覆花10g,藿香12g,麥芽12g,雞內(nèi)金12g,予7劑。7月12日:上方增減調(diào)治2個(gè)月余,雙乳疼痛消失,B超示左側(cè)乳房結(jié)塊消失,右側(cè)乳房結(jié)塊減小一半。按:乳癖之為病,多由肝郁氣滯、痰凝、血瘀三者合邪,蘊(yùn)結(jié)成塊。蠲痛散(《婦人良方》)由荔枝核,香附兩味組成,疏肝行氣,為治療婦人血?dú)獯掏粗?橘核丸(橘核、海藻、昆布、海帶、川楝子、延胡索、桃仁、厚樸、木通、枳實(shí)、桂心、木香)(《濟(jì)生方》)原為治疝氣、睪丸