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慣用的免疫克制劑的使用以及注意事項(xiàng)-03-09環(huán)孢素(CsA):新山地明、田可、賽斯平作用機(jī)理屬于鈣神經(jīng)蛋白克制劑,能夠選擇性克制免疫應(yīng)答,通過(guò)破壞使T細(xì)胞活化的細(xì)胞因子的體現(xiàn),阻斷參加排斥反映的體液和細(xì)胞效應(yīng)機(jī)制,避免排斥反映的發(fā)生?,F(xiàn)在,市面出售的環(huán)孢素A有兩種:一種為進(jìn)口的,為瑞士諾華制藥(新山地明),其劑型重要是膠囊;另一種為國(guó)產(chǎn)的,其劑型有口服液和膠囊。國(guó)內(nèi)已有華東醫(yī)藥(賽斯平)、華北制藥(田可)等多家生產(chǎn)廠家。藥品的吸取和代謝環(huán)孢素A依靠膽汁排泄,肝功效障礙,膽汁淤積癥或嚴(yán)重胃腸功效障礙都會(huì)影響環(huán)保素A的吸取和代謝。只有極少部分藥品經(jīng)腎臟排出,且不能經(jīng)透析去除,因此對(duì)于腎臟功效不全者和需透析治療的患者,均不需調(diào)節(jié)藥品濃度。新山地明受進(jìn)食和晝夜節(jié)律的影響較山地明小,因此服藥時(shí)間不必將用餐考慮在內(nèi)。副作用1、腎毒性:個(gè)體差別大,臨床體現(xiàn)不典型,與其它因素引發(fā)的移植腎損害很難鑒別。且發(fā)生腎損害時(shí),血藥濃度可能正常,甚至偏低。2、靠近半數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)肝臟毒性,其發(fā)生率與用藥量親密有關(guān)。3、其它并發(fā)癥的發(fā)生率高血壓41%~82%,高膽固醇血癥37%,高尿酸血癥35%~52%,高鉀血癥55%,震顫12%~39%,牙齦增生7%~43%,糖尿病2%~13%,多毛癥29%~44%。用量聯(lián)合用藥時(shí):初始劑量為6~8mg/kg/日,分兩次服用,后來(lái)根據(jù)血藥濃度調(diào)節(jié)。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥,禁忌自行調(diào)節(jié)用藥劑量。2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度。3、藥品儲(chǔ)存在15~30度室溫中,忌冷凍。4、定時(shí)服藥,養(yǎng)成良好的定時(shí)服藥習(xí)慣。5、環(huán)孢素有不同的劑型,不同的廠家,各藥在同一患者體內(nèi)的生物運(yùn)用度不盡相似,故改換不同劑型、不同廠家的藥品時(shí)一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,以免出現(xiàn)排斥反映或藥品中毒。6、接受本藥治療的母親不應(yīng)授乳。7、過(guò)敏體質(zhì)者慎用注射液。8、因硝苯吡啶可引發(fā)齒齦增生,故在應(yīng)用環(huán)孢素A期間,發(fā)生齒齦增生的患者應(yīng)避免使用硝苯吡啶。血藥濃度1、CsA谷值濃度(C0)CsA血藥濃度測(cè)定普通取谷值為參考值,即上午服藥前取血所測(cè)定的植。采用熒光偏振免疫測(cè)定的治療范疇:術(shù)后1個(gè)月內(nèi)為300ng/ml左右,1~3個(gè)月內(nèi)為250~300ng/ml,3~6個(gè)月內(nèi)為250ng/ml左右,6~12個(gè)月內(nèi)200~250ng/ml,12個(gè)月后來(lái)維持在150~200ng/ml左右。2、CsA峰值濃度(C2)峰值濃度即給藥后達(dá)成的最高血藥濃度,就是服藥后兩小時(shí)的血藥濃度。臨床觀察表明峰值濃度比谷值濃度更能精確地反映CsA在體內(nèi)的代謝狀況。但被監(jiān)測(cè)的受者服用的一定是“微乳化”型劑(新山地明),采血時(shí)間誤差不超出15分鐘。參考范疇:術(shù)后6個(gè)月1000~1200ng/ml,6~12個(gè)月600~800ng/ml,12個(gè)月后來(lái)不大于800ng/ml;老年患者術(shù)后1個(gè)月1000~1200ng/ml,3個(gè)月700~1000ng/ml,6個(gè)月500~700ng/ml。需要闡明的是:CsA個(gè)體差別非常大。有些患者CsA的濃度不高,卻發(fā)生中毒;有些患者CsA濃度在治療范疇之內(nèi)卻發(fā)生排斥反映,即使同一患者,在術(shù)后的不同時(shí)間,相似的血藥濃度卻會(huì)產(chǎn)生不同的成果。因此CsA的有效濃度的制訂必須個(gè)體化,必需在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。影響血藥濃度的藥品升高血藥濃度的藥品:雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏定、尼卡地平、尼莫地平、紅霉素、交沙霉素、強(qiáng)力霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿。減少血藥濃度的藥品:苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧芐氨嘧啶。復(fù)診環(huán)孢素A的治療窗(能產(chǎn)生有效免疫克制作用,又不產(chǎn)生副作用)很窄,它的生物運(yùn)用度個(gè)體差別很大,不通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度既為全部的患者制訂一種的用藥劑量,是不可能的。因此必須通過(guò)定時(shí)監(jiān)測(cè)的血藥濃度,才干調(diào)節(jié)環(huán)孢素A的用量,發(fā)揮藥品的最大作用,把藥品的毒副作用降到最低。環(huán)孢素A治療患者每次復(fù)診均要檢查血壓、腎功效、血脂、血糖、血藥濃度。腎移植術(shù)后早期測(cè)定血藥濃度的頻率要比較高,在小朋友生長(zhǎng)發(fā)育期間,應(yīng)用影響環(huán)孢素A血藥濃度的藥品時(shí),也應(yīng)頻繁的監(jiān)測(cè)血藥濃度。他克莫司(FK506):普樂(lè)可復(fù)作用機(jī)理本品作用機(jī)制和環(huán)孢素相似,但與環(huán)孢素相比,本品有以下特點(diǎn):①該藥的免疫克制作用無(wú)論在體外還是在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)都是環(huán)孢素的數(shù)十倍到數(shù)百倍。對(duì)已發(fā)生排異反映的克制作用也比環(huán)孢素好。②以往以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫克制方案中,不可逆的慢性排斥反映問(wèn)題仍然如舊,本品可望能減少肝腎移植受體的慢性排斥反映。③用本品的患者,細(xì)菌和病毒感染率也較環(huán)孢素治療者低。藥品的吸取和代謝當(dāng)進(jìn)食中檔程度的脂肪餐后再給藥,本品的口服生物運(yùn)用度下降。當(dāng)與食物一起服用時(shí),本品的吸取率及程度都有所下降。因本藥品廣泛被肝臟代謝,肝功效不全的患者較肝功效正常的患者有較高的血藥濃度(相對(duì)較長(zhǎng)的半衰期和較低的去除率),肝功效不全患者需認(rèn)真監(jiān)測(cè)全血濃度,并需調(diào)節(jié)使用劑量。副作用1、對(duì)肝毒性遠(yuǎn)不大于環(huán)孢素A(CsA);腎臟功效損害發(fā)生率35%~42%;2、震顫的發(fā)生率高于CsA,在與激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí),造成腎移植術(shù)后糖代謝紊亂的發(fā)生率要明顯高于CsA;3、感染發(fā)生率以及對(duì)血壓、血脂的影響弱于CsA,腹瀉22%~44%,便秘31%~35%,嘔吐13%~29%,高血壓病37%~50%,感染72%~76%,巨細(xì)胞感染14%~20%。用量聯(lián)合用藥時(shí),普通用藥量0.05~0.15mg/kg/d,分兩次服。本品與含有中檔脂肪飲食一起服用會(huì)明顯減少其生物運(yùn)用度和口服吸取率。因此,為達(dá)成最大口服吸取率,須空腹服用或最少在餐前1小時(shí)或餐后2~3小時(shí)服用。對(duì)小朋友患者,普通需用成人推薦劑量的1.5~2倍才干達(dá)成與成人相似的血藥濃度(肝功效、腎功效受損者狀況除外)。小朋友服用劑量為按體重計(jì)算一日0.3mg/kg。對(duì)老年患者用藥的臨床資料較少,但均提示應(yīng)與其它成人劑量相似。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥,禁忌自行調(diào)節(jié)用藥劑量。2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度。3、藥品儲(chǔ)存在15~30度室溫中,忌冷凍。4、定時(shí)服藥,養(yǎng)成良好的定時(shí)服藥習(xí)慣。5、當(dāng)與環(huán)孢素A同時(shí)給藥時(shí),本品增加環(huán)孢素A的半衰期。另外,出現(xiàn)協(xié)同/累加的腎毒性。由于這些因素,不推薦本品和環(huán)孢素聯(lián)合應(yīng)用,且患者由原來(lái)環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為本品時(shí)應(yīng)特別注意。6、妊娠時(shí)禁用本品,婦女患者在使用本品時(shí)不應(yīng)哺乳。7、如出現(xiàn)嚴(yán)重震顫和運(yùn)動(dòng)性(體現(xiàn)性)失語(yǔ)癥,須在腎移植專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下重新考慮用藥劑量。8、服用本品并出現(xiàn)視覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的患者,不應(yīng)駕車(chē)或操作危險(xiǎn)機(jī)械。此種影響可能會(huì)因喝酒而加重。血藥濃度測(cè)定FK506血藥濃度普通取谷值為參考值,即上午服藥前取血所測(cè)定的植。采用熒光偏振免疫測(cè)定的治療范疇:術(shù)后1個(gè)月內(nèi)為12ng/ml左右,1~3個(gè)月內(nèi)為10~12ng/ml,3~6個(gè)月內(nèi)為8~10ng/ml,7~8個(gè)月內(nèi)5~8ng/ml,12個(gè)月后來(lái)維持在5ng/ml左右。需要闡明的是:FK506個(gè)體差別非常大。有些患者的濃度不高,卻發(fā)生中毒;有些患者濃度在治療范疇之內(nèi)卻發(fā)生排斥反映,即使同一患者,在術(shù)后的不同時(shí)間,相似的血藥濃度卻會(huì)產(chǎn)生不同的成果。因此FK506的有效濃度的制訂必須個(gè)體化,必需在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。影響血藥濃度的藥品升高血藥濃度的藥品:雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏丁、尼卡地平、紅霉素、強(qiáng)力霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿、達(dá)那唑、克霉唑。減少血藥濃度的藥品:苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧芐氨嘧啶。復(fù)診FK506的治療窗(能產(chǎn)生有效免疫克制作用,又不產(chǎn)生副作用)很窄,它的生物運(yùn)用度個(gè)體差別很大,不通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度既為全部的患者制訂一種的用藥劑量,是不可能的。因此必須通過(guò)定時(shí)監(jiān)測(cè)的血藥濃度,才干調(diào)節(jié)FK506的用量,發(fā)揮藥品的最大作用,把藥品的毒副作用降到最低。FK506治療患者每次復(fù)診均要檢查血壓、腎功效、血糖、血藥濃度。血壓、心電圖、視力、血糖濃度、血鉀及其它電解質(zhì)濃度、血肌酐、尿素氮、血液學(xué)參數(shù)、凝血值及肝功效。若上述參數(shù)發(fā)生了有臨床意義的變化,應(yīng)重新審核本品的用量。腎移植術(shù)后早期測(cè)定血藥濃度的頻率要比較高,在小朋友生長(zhǎng)發(fā)育期間,調(diào)節(jié)可影響FK506血藥濃度的藥品的用量時(shí),也應(yīng)頻繁的監(jiān)測(cè)血藥濃度。霉酚酸酯(MMF):驍悉、賽平可作用機(jī)理霉酚酸酯,片劑,上海羅氏生產(chǎn)又名驍悉,華東制藥也有生產(chǎn),稱(chēng)為賽平可。通過(guò)選擇性的克制淋巴細(xì)胞增生,發(fā)揮免疫克制作用?,F(xiàn)多用于與環(huán)孢霉素/他克莫司、激素聯(lián)合用藥。藥品的吸取和代謝口服吸取快速,生物運(yùn)用度為90%,在肝臟內(nèi)水解成霉酚酸(MPA)并發(fā)揮作用,繼而葡萄糖醛化為無(wú)活性的MPAG,但MPAG可引發(fā)胃腸道反映。MMF和MPA不能被透析去除。副作用1、胃腸道反映是最常見(jiàn)的副作用:1/3的患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉、1/5的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹脹。如增加藥品劑量,則反映的發(fā)生率會(huì)增加,減少劑量則反映的程度會(huì)減輕。2、骨髓克制:發(fā)生率白細(xì)胞減少11%~20%,貧血4%~16%,血小板減少4%~9%。骨髓克制是腎移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,可威脅生命,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)找專(zhuān)科醫(yī)生解決。3、現(xiàn)在未發(fā)現(xiàn)有肝毒性、腎毒性或神經(jīng)毒性。用量聯(lián)合用藥時(shí),普通用藥量每次0.5g,每天2次。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)重慢性腎功效損害(腎小球?yàn)V過(guò)率不大于25ml/分/1.73m2)的病人,應(yīng)避免使用超出1g/次,每日2次的劑量。2、應(yīng)在妊娠實(shí)驗(yàn)陰性后,才開(kāi)始服用本藥。服用本藥期間,應(yīng)采用有效避孕方法。MMF能對(duì)哺乳期嬰兒可能有潛在的嚴(yán)重副作用,與否服用應(yīng)根據(jù)MMF對(duì)于母親的重要性作出用藥決定。影響血藥濃度的藥品升高血藥濃度的藥品:阿昔洛韋減少血藥濃度的藥品:消膽胺、氫氧化鎂、氫氧化鋁復(fù)診服用本藥的病人在第一種月每七天1次進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù),第二、三個(gè)月每月2次,余下的一年中每月1次。如果發(fā)生中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)不大于1.3x109/L)時(shí),應(yīng)停止或減量使用本藥,并對(duì)這些病人親密觀察。雷帕霉素:雷帕鳴、宜欣可、賽莫司作用機(jī)理雷帕霉素通過(guò)與其它免疫克制劑截然不同的作用機(jī)制,克制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖。雷帕霉素是新型免疫克制劑,但現(xiàn)在缺少長(zhǎng)久、大量的研究。臨床上用的雷帕霉素有惠氏制藥的“雷帕鳴”,華北制藥的“宜欣可”及華東制藥的“賽莫司”。藥品的吸取和代謝高脂飲食可使血藥濃度下降,延長(zhǎng)達(dá)峰時(shí)間,增加總的攝入量。為盡量地減少差別,本藥應(yīng)恒定地與或不與食物同服。橙汁和水能夠用于稀釋。不能使用其它液體,特別是不能使用西柚汁進(jìn)行稀釋。雷帕霉素重要在肝內(nèi)代謝,極少經(jīng)腎臟排泄,因此,即使患者有腎功效不全,也能夠不調(diào)節(jié)用藥劑量,但肝功效不全的患者需要調(diào)節(jié)劑量,建議肝功效損傷患者的本藥維持量減少約1/3。成人常量應(yīng)用時(shí)普通無(wú)需監(jiān)測(cè)藥品濃度。小朋友,肝功效受損者,和/或環(huán)孢素劑量明顯減少或停用者,需監(jiān)測(cè)藥品濃度。副作用1、普通認(rèn)為無(wú)腎毒性或腎毒性輕微,但應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功效。雷帕霉素與環(huán)孢素合用時(shí),可增加環(huán)孢素引發(fā)的腎毒性,造成血肌酐升高和腎小球?yàn)V過(guò)率下降,這時(shí)考慮適宜調(diào)節(jié)治療方案,減少環(huán)保素用量,調(diào)低其血藥濃度。2、肝毒性,涉及隨著血藥谷濃度升高的致命性肝壞死。3、約有二分之一的患者出現(xiàn)高脂血癥并且需要治療。其它不良反映涉及高血壓、皮疹、痤瘡、貧血、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、低鉀血癥和血小板減少。用量推薦與環(huán)孢素及類(lèi)固醇合并使用。每天口服一次,服用應(yīng)維持用藥的時(shí)間、辦法、用量的一致性。環(huán)孢素與雷帕霉素有互相影響,建議服用環(huán)孢素4小時(shí)后服用雷帕霉素。聯(lián)合用藥時(shí),初次應(yīng)服用本藥的負(fù)荷量,即其維持量的3倍劑量。對(duì)腎移植患者的建議負(fù)荷量為6mg,維持量為2mg/天。腎功效不良的患者按常規(guī)劑量服用,維持劑量為常規(guī)劑量的2/3。注意事項(xiàng)1、術(shù)前就有高脂血癥的患者術(shù)后不推薦使用此藥。2、治療期間和停止后12周內(nèi),應(yīng)采用有效的避孕方法。在妊娠期間,僅在使用本藥的潛在益處超出對(duì)胚胎/胎兒的潛在危險(xiǎn)時(shí),才可使用本藥。尚不清晰與否在人乳中有分泌。應(yīng)根據(jù)此藥品對(duì)母親的重要性來(lái)決定終止哺乳抑或終止用藥。3、13歲下列兒科病人使用本藥時(shí),應(yīng)進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測(cè)。影響血藥濃度的藥品升高血藥濃度的藥品涉及:鈣通道阻滯劑:尼卡地平,維拉帕米,地爾硫;抗真菌藥:克霉唑,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑;大環(huán)內(nèi)酯抗生素:克拉霉素,紅霉素,三乙酰桃霉素;胃腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)藥:西沙必利,甲氧氯復(fù)胺;其它藥品:溴隱亭,西咪替丁,達(dá)那唑(炔睪醇),HIV-蛋白酶克制劑(如利托那韋,茚地那韋);西柚汁。減少血藥濃度的藥品涉及:抗驚厥藥:卡馬西平,苯巴比妥,苯妥英;抗生素:利福布汀,利福噴丁,利福平;草藥制劑:金絲桃素。復(fù)診每次復(fù)診均要檢查血脂、血常規(guī)。藥品儲(chǔ)存避光保存在2℃~8℃冰箱內(nèi);一旦開(kāi)封后,應(yīng)于一種月內(nèi)使用。如果必要,開(kāi)封后可短時(shí)間置于25℃一下,短期儲(chǔ)存量最多不超出30天。請(qǐng)不要服用過(guò)期藥品;藥品應(yīng)放在小朋友取不到的地方。如果有人誤食了雷帕鳴,請(qǐng)立刻與您的醫(yī)生聯(lián)系;雷帕霉素是處方藥品,不要將藥品給其別人,即使他們的癥狀看起來(lái)與您的相似,否則會(huì)對(duì)他們有害。咪唑立賓:布累迪寧作用機(jī)理布累迪寧,又稱(chēng)咪唑立賓,通過(guò)克制淋巴細(xì)胞增殖而克制移植腎排斥反映。由日本旭化成制藥生產(chǎn),是新型的免疫克制劑,現(xiàn)在缺少長(zhǎng)久、大量的研究。藥品的吸取和代謝口服吸取快速,24小時(shí)被基本去除,85%以原形經(jīng)尿液排出,僅1%經(jīng)膽道排出。因藥品重要從腎臟代謝,腎功效障礙的患者會(huì)延遲排泄,有時(shí)引發(fā)骨髓克制等嚴(yán)重的不良反映,故用藥時(shí)應(yīng)考慮腎功效(血肌酐去除率)及年紀(jì)、體重等,注意從小劑量開(kāi)始謹(jǐn)慎給藥,并充足觀察患者肌酐去除率與本劑消除速度的關(guān)系。副作用本藥幾乎無(wú)肝毒性,或者肝毒性極其輕微。本藥可造成血尿酸增高,甚至?xí)斐杉毙阅I功效衰竭。因而用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)血尿酸及血肌酐水平,如出現(xiàn)異常,應(yīng)立刻停藥。少于10%的患者會(huì)出現(xiàn)骨髓克制,體現(xiàn)為血白細(xì)胞減少、血小板減少、紅細(xì)胞減少、紅細(xì)胞壓積減少等。用藥期間也應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī),若出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓造血功效障礙,應(yīng)及時(shí)停藥,并進(jìn)行必要的解決。其它不良反映:腹痛、食欲不振、皮疹、脫發(fā)、間質(zhì)性肺炎等。藥品過(guò)敏,發(fā)生率不大于5%。用量初始劑量每天2~3mg/Kg體重;維持劑量每天1~3mg/Kg體重。注意事項(xiàng)1、對(duì)本劑有嚴(yán)重過(guò)敏史患者、白細(xì)胞數(shù)少于3X109/L者,孕婦或可能妊娠的婦女禁忌服用本藥;2、骨髓功效克制的患者、合并細(xì)菌、病毒、真菌感染的患者、有出血因素的患者、腎功效障礙的患者慎用本藥;服用本藥的哺乳期婦女,停止哺乳。復(fù)診每次復(fù)診均要檢查腎功效、血常規(guī)、血尿酸。硫唑嘌呤(Aza):依木蘭作用機(jī)理硫唑嘌呤是廣譜的髓細(xì)胞克制劑,能夠較強(qiáng)的克制原發(fā)免疫反映,并能夠減少急性排斥反映的發(fā)生。硫唑嘌呤對(duì)于已發(fā)生的排斥反映無(wú)效。藥品的吸取和代謝硫唑嘌呤的藥效與血藥濃度無(wú)明顯有關(guān)性,大多數(shù)藥品不經(jīng)腎臟排泄,也不會(huì)被透析去除。副作用1、最大的副作用是骨髓克制,嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命,白細(xì)胞減少發(fā)生率10%~35%,血小板減少13%,均與用藥劑量正有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)必須及時(shí)診治,必要時(shí)藥品減

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