神經(jīng)營養(yǎng)因子及錨點(diǎn)排澇綜合療法對(duì)女性糖尿病神經(jīng)源性膀胱的療效觀察

神經(jīng)營養(yǎng)因子及錨點(diǎn)排澇綜合療法對(duì)女性糖尿病神經(jīng)源性膀胱的療效觀察

糖尿病性神經(jīng)源性膀胱患者在排尿和尿潴留側(cè)的臨床工作中很少見。因此，還存在一些并發(fā)癥，如尿困難、尿潴留、尿感染和腎積水，這嚴(yán)重危害了患者的生活質(zhì)量。臨床上常用的處理方法是指導(dǎo)患者自行導(dǎo)尿,并每天按時(shí)導(dǎo)尿。該方法雖然可以緩解尿潴留,但操作相對(duì)復(fù)雜,且尿管長期浸泡于消毒液中使用后可刺激尿道引起機(jī)械損傷和頻繁的尿路感染。因此,尋找一種非侵入性的方法進(jìn)行姑息性治療顯得非常重要。本研究對(duì)2008年1月—2011年5月于我院治療的20例女性糖尿病神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者采用神經(jīng)節(jié)苷酯肌肉注射及扳機(jī)點(diǎn)排尿進(jìn)行綜合治療,療效明顯,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1殘余尿的年齡選取我院收治的35例女性糖尿病神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者,年齡23～71歲,平均47歲。殘余尿350～700ml,平均500ml。35例患者中合并泌尿系統(tǒng)感染者13例,合并輸尿管擴(kuò)張、腎積水者6例。尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示:膀胱感覺降低、收縮力差,排尿期伴腹壓排尿。1.2尿民所采用不同的方式感染尿35例患者分為3組,20例患者應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)因子加扳機(jī)點(diǎn)排尿治療為綜合治療組,其中14例采用神經(jīng)節(jié)苷酯肌肉注射首次尋找扳機(jī)點(diǎn)并刺激排尿成功,6例采用神經(jīng)節(jié)苷酯肌肉注射后10～14d再次尋找并發(fā)現(xiàn)明顯的扳機(jī)點(diǎn),繼續(xù)給予綜合治療;8例患者采用單純扳機(jī)點(diǎn)排尿治療為單純治療組;7例患者采用定時(shí)導(dǎo)尿治療為對(duì)照組。患者入院后行血尿常規(guī)、血糖、骶椎正側(cè)位片、泌尿系統(tǒng)超聲、殘余尿及尿動(dòng)力學(xué)檢查以明確診斷,積極控制尿路感染。患者均給予保留尿管持續(xù)開放使膀胱肌肉充分休息;綜合治療組給予肌肉注射神經(jīng)節(jié)苷酯20mg,1次/d,療程為5～7周;給予胰島素控制血糖至正常稍高范圍,并給予三磷酸腺苷(ATP)口服20mg/次,3次/d。1周后拔出尿管,囑患者取平臥位,兩腿分開,于會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)尋找排尿扳機(jī)點(diǎn),刺激該點(diǎn)誘發(fā)患者排尿,并標(biāo)記扳機(jī)點(diǎn),指導(dǎo)患者定時(shí)正確尋找及刺激排尿。分析比較3組患者的殘余尿量、菌尿發(fā)生率。1.3統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料以(xˉxˉ±s)表示,多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.13治療前后剩余尿量的比較隨訪3～5個(gè)月,3組患者治療前后殘余尿量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。2.23組患者不同時(shí)間點(diǎn)菌尿形成發(fā)生率綜合治療組發(fā)生菌尿2例,對(duì)照組發(fā)生菌尿3例,單純治療組無一例發(fā)生。3組患者菌尿發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.3,P<0.05)。3殘余尿多和循環(huán)感染糖尿病神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生原因是源于選擇性膀胱和脊髓或脊髓與大腦間的感覺纖維傳導(dǎo)受阻,導(dǎo)致排尿感覺減退或消失。典型的尿動(dòng)力學(xué)改變是膀胱的大容量、高順應(yīng)、低壓充盈曲線,括約肌、膀胱逼尿肌功能失去協(xié)調(diào),結(jié)果導(dǎo)致大量的殘余尿。殘余尿增多后可引起系列病變,如反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致的膀胱壁慢性炎癥、儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓力增高導(dǎo)致輸尿管壁內(nèi)段的抗反流作用被破壞進(jìn)而導(dǎo)致尿液反流、輸尿管擴(kuò)張及腎積水。神經(jīng)源性膀胱的治療目的是改善尿潴留,降低膀胱內(nèi)殘余尿,防治不利結(jié)果的出現(xiàn)。3.1tp生成障礙膀胱感覺功能障礙是糖尿病神經(jīng)源性膀胱的主要因素,可能原因有:(1)糖尿病導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂,ATP生成障礙,從而影響離子泵功能,導(dǎo)致膀胱功能障礙。(2)糖尿病代謝紊亂使體內(nèi)肌醇消耗增多,使外周神經(jīng)中肌醇含量下降,試驗(yàn)證實(shí)補(bǔ)充肌醇可以防止和逆轉(zhuǎn)糖尿病時(shí)神經(jīng)傳到速率降低現(xiàn)象。(3)糖尿病伴有膀胱病變患者中,膀胱肌細(xì)胞肌球蛋白含量降低,導(dǎo)致膀胱肌纖維的收縮力降低、膀胱排空障礙。3.2向激勵(lì)性樞紐解釋軟質(zhì)扳機(jī)點(diǎn)位于排尿反射弧的傳入部分,刺激該點(diǎn)可以通過脊髓的排尿反射中樞使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。該方法為非侵入性,易于掌握,配合神經(jīng)營養(yǎng)因子治療,效果較好,可使神經(jīng)反射更加靈敏,使原來沒有明確扳機(jī)點(diǎn)患者出現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)。3.3腸道感染的發(fā)生機(jī)制目前,治療神經(jīng)源性膀胱的主要目的是減少膀胱內(nèi)殘余尿量,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染及腎積水、腎功能損害。主要有以下幾種方法:(1)膀胱造瘺術(shù)是目前應(yīng)用較多的治療方法,手術(shù)相對(duì)簡單,減輕殘余尿明顯,但長期攜帶尿管,患者生活質(zhì)量降低,對(duì)于年輕患者不易接受。(2)間歇導(dǎo)尿,相對(duì)復(fù)雜,要求無菌操作,神經(jīng)源性膀胱大量殘余尿容易引起泌尿系統(tǒng)感染,尤其是在導(dǎo)尿后更易發(fā)生。(3)內(nèi)括約肌切開適用于尿動(dòng)力學(xué)顯示尿道高壓患者,研究證實(shí)尿道高壓導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高是繼發(fā)腎積水、輸尿管擴(kuò)張反流及尿路上皮癌發(fā)病率增加的主要原因,因此,當(dāng)尿道壓力>40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)時(shí),即應(yīng)積極行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)括約肌切開術(shù)。(4)病變膀胱重建手術(shù),然而,應(yīng)用腸管進(jìn)行尿路重建有一定風(fēng)險(xiǎn),如產(chǎn)生過多的黏液、尿路結(jié)石、代謝紊亂和惡性腫瘤。(5)扳機(jī)點(diǎn)治療實(shí)施簡單,患者僅需刺激相應(yīng)部位,該方法無創(chuàng)傷,感染機(jī)會(huì)低,扳機(jī)點(diǎn)治療雖然殘余尿量較導(dǎo)尿方法多,但是,排尿后殘余尿量在參考范圍,文獻(xiàn)報(bào)道殘余尿在100ml以內(nèi)者,腎積水及腎功能均可以減輕或穩(wěn)定,另外,扳機(jī)點(diǎn)排尿也可以作為其他治療的后繼治療方法,如尿道內(nèi)括約肌切開術(shù)后,仍可以用該方法治療。3.4神經(jīng)營養(yǎng)因子糖尿病膀胱病變患者神經(jīng)生長因子進(jìn)行性下降,神經(jīng)生長因子對(duì)于周圍神經(jīng)的生長、發(fā)育及功能的維持都是十分重要的。神經(jīng)節(jié)苷酯可維持神經(jīng)細(xì)胞膜表面Na-K-ATP酶活性,促進(jìn)神經(jīng)再生及預(yù)防損傷神經(jīng)末梢萎縮、變性。本研究中有6例患者在應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)因子前沒有找尋到明確的排尿扳機(jī)點(diǎn),但在應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)因子后出現(xiàn)明顯的排尿扳機(jī)點(diǎn)。如上所述,糖尿病神經(jīng)源性膀胱主要是膀胱感覺神經(jīng)功能障礙,使排尿神經(jīng)沖動(dòng)不能傳入到骶髓的排尿中樞,扳機(jī)點(diǎn)的傳入纖維與其不同,但是亦可以傳入到排尿中樞引起排尿,而部分糖尿病患者不能刺激出現(xiàn)明顯的扳機(jī)點(diǎn),推斷可能與以下因素有關(guān):(1)糖尿病代謝功能異常同時(shí)影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。(2)神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的尿潴留和慢性泌尿系統(tǒng)感染損傷運(yùn)動(dòng)纖維末梢。(3)能量代謝障礙,ATP生成減少。以上3種原因?qū)е律窠?jīng)沖動(dòng)到達(dá)纖維末梢后不能及時(shí)、有效地釋放神經(jīng)遞質(zhì),進(jìn)而不能引起平滑肌有效收縮。另外,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢通過“量子釋放”形式釋放少量的乙酰膽堿,從而維持平滑肌正常狀態(tài)下應(yīng)有的張力,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維末梢變性或功能異常后該作用消失,平滑肌張力降低,是導(dǎo)致大量殘余尿及膀胱輸尿管反流的可能原因。該問題有待于進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。總之,神經(jīng)營養(yǎng)因子對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者扳機(jī)點(diǎn)出現(xiàn)具有一定作用。3.5神經(jīng)源性人類感染的治療應(yīng)選擇治療的藥物治療方案,主要采用膜注漿或以注意事項(xiàng)為主的法國藥血藥藥治療。根據(jù)一般資料,美國年5月第2020%,有條件基Saito等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,胰島素治療能夠抑制神經(jīng)電刺激、ATP等介導(dǎo)膀胱逼尿肌持續(xù)收縮,阻斷和逆轉(zhuǎn)糖尿病所致的膀胱損害,因此,糖尿病合并膀胱功能障礙患者,需積極應(yīng)用胰島素控制血糖。感染是神經(jīng)源性膀胱的常見并發(fā)癥及促使病情加重的可能誘因,積極控制感染可改善神經(jīng)傳導(dǎo),與神經(jīng)營養(yǎng)因子共同使用具有較好的協(xié)同作用,可縮短受損神經(jīng)末梢恢復(fù)時(shí)間,喹諾酮類抗菌藥物對(duì)于神經(jīng)源性膀胱合并感染具有較多優(yōu)勢。有研究證實(shí),膀胱內(nèi)壓>40cmH2O代表了上尿路惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加≥50%,患神經(jīng)源性膀胱后,隨著病情的不斷進(jìn)展,殘余尿量會(huì)逐漸增多,膀胱內(nèi)壓力不斷增加,進(jìn)而導(dǎo)致上尿路積水、腎功能損害等并發(fā)癥,因此,該病治療的主要目的是降低膀胱內(nèi)壓,如不考慮患者舒適程度、菌尿發(fā)生率、操作費(fèi)力等因素,無疑導(dǎo)尿是處理該病最直接、效果最明顯的方法,但是長期保留導(dǎo)尿管容易導(dǎo)致尿管潰爛、廢用。自行間歇導(dǎo)尿可能因消毒不當(dāng)或反復(fù)插尿管而損傷尿道上皮細(xì)胞,易引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。本研究結(jié)果證實(shí),綜合治療組、單純