諸病源候論脈管炎的中醫(yī)辨治思路

諸病源候論脈管炎的中醫(yī)辨治思路

動脈阻塞性脈管炎是一種以血管節(jié)段性病變和炎癥損傷為特征的危及性血管病變的周內(nèi)性管炎，主要影響小型動靜脈1'。目前認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病,與遺傳、吸煙、感染、環(huán)境、激素神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等因素相關(guān)［2］。中醫(yī)在《靈樞、癰疽》稱其為“脫癰”,《諸病源候論》中脈痹、扁病、惡脈等均為血管疾病的早期論述。仝小林教授臨床運用癥-證-病結(jié)合的辨治體系,根據(jù)病勢審時度勢,選用經(jīng)方治療血栓閉塞性脈管炎取得一定療效。將其經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。1合的整體綜合辨治模式仝教授在長期的臨床實踐中始終貫穿以癥-證-病結(jié)合的辨治思路,以癥為靶,以證為基,以病為參,點、面、體結(jié)合的整體綜合辨治模式是仝教授的核心思想。在治療血栓閉塞性脈管炎時,仝教授首先辨病,考慮疾病的病因,發(fā)展階段以及嚴(yán)重程度;其次以辨證為基礎(chǔ),辨別證候之差異,體質(zhì)、年齡、遺傳因素之差別;在辨癥、辨病的基礎(chǔ)上對疾病的整體把握后治療?？傊?以提高患者生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥為目標(biāo);以急則治標(biāo)、緩則治本為原則;以溫經(jīng)散寒、調(diào)暢氣血治療為主。2氣虛虛證,陰血虧虛,則以病為主2.1抓主癥導(dǎo)師臨證診療時注重抓主癥,認(rèn)為治療時應(yīng)首先把握患者的主癥,辨明其病位、病性,分清寒熱虛實,繼而確定證候,由此立法,采用相應(yīng)的方藥治療。對于本病臨床有疼痛、腫脹、潰瘍等主癥。根據(jù)疼痛、腫脹、潰瘍的特點、性質(zhì),審寒熱,分虛實,明氣血。首先,審寒熱:寒痛皮色不紅不熱,得溫則緩,腫勢散漫,化膿遲緩,常伴有肢寒,小便清長等癥狀;熱痛皮色灼紅,皮溫?zé)?遇冷則緩,來勢兇猛,腫痛劇烈,伴有口渴喜飲,大便秘結(jié)等癥;濕痛則痛而重濁,肢體沉重,按之腫脹或有糜爛流注。苔白主寒,苔黃主熱,舌苔黃白相間,寒熱錯雜無疑。其次,分虛實:結(jié)合全身癥狀辨別虛實,正氣旺盛為實證,正氣不足為虛證;有苔為實,無苔為虛,舌胖嫩多虛,舌蒼老多實;脈無力者多虛,脈有力者多實。病者“久病多虛”,病情往往錯綜復(fù)雜,久病多虛是為常,虛中夾實則為變,因而不能以病之新久而斷虛實,必須辨證而治之。再次考慮氣血的是否流暢:病程較短,疼痛呈陣發(fā)竄痛、脹痛者,多屬氣滯;病程較長,疼痛持續(xù),固定不移、刺痛者,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦或澀者多屬瘀血。2.2具體病情分期辨證論治仝教授認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎患者素體正氣不足,寒濕邪入侵,壅滯經(jīng)絡(luò),深入骨髓。由于寒性收引,濕性重濁,易侵及下肢,加之吸煙過度致血管收縮,循環(huán)不暢,引起下肢的缺血壞死而導(dǎo)致本病。認(rèn)為本病證型為脾腎陽虛,寒濕血凝為主。治法:通陽祛寒,益氣活血。《內(nèi)經(jīng)》講“邪之所湊,其氣必虛”。脾腎陽虛,氣血虧虛,不能榮養(yǎng)四肢,營氣不通,衛(wèi)不獨行,三焦無所御,故見怕冷,四肢發(fā)涼;氣血淤滯,經(jīng)絡(luò)不通,筋脈失養(yǎng),故見下肢疼痛劇烈、麻木。成無己云:“手足厥寒者,陽氣外虛,不溫四末。脈細(xì)欲絕者,陰血內(nèi)弱,脈行不利?！薄秲?nèi)經(jīng)》:“營氣虛則不仁?！本C上諸證,皆因正氣虧虛,陽氣不足,血虛寒凝所致,宜溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。以張仲景“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之?！狈街杏么罅奎S芪補氣,氣旺以血行;當(dāng)歸補血活血,通脈止痛,又助桂通陽;桂枝辛、甘,溫,溫通經(jīng)脈,通陽化氣,能化陰寒;川牛膝歸肝、腎經(jīng),善下行,逐瘀通經(jīng),祛風(fēng)濕,通利關(guān)節(jié)。隨著疾病的進展,缺血進一步加重,致脈絡(luò)不通,閉塞。局部皮膚顏色青紫或暗紅,或有紅斑,伴有患肢麻木、憋脹或疼痛加重,足背動脈波動消失。舌質(zhì)淡紫、偶有瘀斑,苔白潤,脈弦緊或沉澀。治療在通陽祛寒基礎(chǔ)上活血化瘀。久病入絡(luò),郁而化熱,導(dǎo)致紅腫潰爛,病久陰血虧虛,壞疽脫落。癥見病變肢體局部黑干枯萎,或局部有灰黑色的破口,膿液稀薄。如患肢出現(xiàn)潰瘍并發(fā)感染可見局部皮色發(fā)紅,觸之灼熱,膿液稠黃,味腥臭。此時瘀而化熱,紅腫潰爛加強利濕。處方當(dāng)歸四逆湯加減四妙丸治療。3治療內(nèi)壓藥,初診中發(fā)現(xiàn)并誤行不治療,術(shù)后隨訪及觀察3.1案例患者,男,36歲。主因“左下肢疼痛伴發(fā)涼5年,加重2個月”于2012年12月2日就診。既往吸煙10多年。癥見:左下肢疼痛,呈持續(xù)性陣發(fā)性加重,夜間痛甚,肢冷,惡寒,納差,寐差,小便可,大便2天1次。查體:左下肢足靴部皮膚發(fā)青,皮溫低。左下肢1、2、3趾破潰出血,紅腫,膿性分泌物。舌紅有齒痕苔厚,脈弱。西醫(yī)診斷:血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷:脈痹,寒凝血瘀,濕熱證。治法:溫經(jīng)通絡(luò),活血化瘀,清熱利濕。處方:黃柏30g,蒼術(shù)30g,懷牛膝30g,川芎30g,桂枝30g,生地30g,生黃芪45g,當(dāng)歸15g,28劑,水煎服,每天1劑。外用藥,局部清創(chuàng)后,外涂四黃膏加云南白藥,每天1次。二診:28劑后患者左下肢疼痛較前略緩解,但仍有疼痛,夜間為甚,納可寐差。左下肢大趾收口愈合,2、3趾仍有潰瘍,但較前好轉(zhuǎn)。原方將改為黃柏15g,蒼術(shù)15g,繼續(xù)局部清創(chuàng)后,外涂四黃膏加云南白藥,每天1次。三診:28劑后患者左下肢疼痛較前略緩解,仍有疼痛,夜間甚,納可寐差。左下肢潰瘍收口愈合,皮膚少許發(fā)紅。繼續(xù)原方及外用藥。3.2分析。1該患者以“左下肢疼痛伴發(fā)涼”為主訴,明確診斷為“血栓閉塞性脈管炎”?；颊唛L期吸煙,有受寒濕之誘因。長期受寒,寒濕之邪侵及脈絡(luò),經(jīng)脈收引,氣血瘀滯,陽氣不能下達(dá),引起下肢缺血。肢體麻木、發(fā)涼、疼痛等癥為陽虛寒凝所致?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)吸煙產(chǎn)生的煙堿加重血管的收縮,長期血管收縮將會對血栓閉塞性脈管炎發(fā)病有關(guān)［3］。2患者早期一般僅有肢體發(fā)涼等輕微癥狀,未予注意,一旦癥狀加重多已中晚期。由于長期寒凝氣滯,先天脾腎陽虛,水谷精液不能輸達(dá)四肢,內(nèi)壅脈絡(luò),血脈瘀阻,肢體疼痛加重;血瘀日久,內(nèi)熱火盛,灼傷營陰,血滯凝結(jié)血脈,阻塞脈絡(luò),瘀久化熱,熱潰腐脫,下肢血液供應(yīng)不足,肌肉和神經(jīng)營養(yǎng)障礙,導(dǎo)致局部組織壞死。3患者首診予當(dāng)歸四逆湯合四妙丸加減治療,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi),黃芪、當(dāng)歸補血活血,生地生肌去腐。諸藥配伍,溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈?，F(xiàn)代藥理研究顯示［4］,當(dāng)歸四逆湯對疼痛反應(yīng)顯著抑制,抗炎消腫,有顯著活血化瘀作用。四妙丸出自《成方便讀》,由《丹溪心法》中二妙散加味而成,蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁四味藥組成,功能清熱利濕、強筋壯骨,治療濕熱下注所致的兩足麻木,下肢痿弱,筋骨疼痛等。方中蒼術(shù)燥濕清熱健脾,黃柏清熱燥濕,牛膝補肝腎,強筋骨,活血通經(jīng),兼引藥下行,薏苡仁利濕舒筋,與配伍蒼術(shù),強健脾利濕之功,斷濕熱之源,四味合用,為治療濕熱證的良方。血熱易傷陰血,煎熬血液成瘀,用川芎活血,且可引藥上行,使藥力直達(dá)病所,諸藥協(xié)同,使陰血上養(yǎng),濕從下走。清熱利濕而不傷正,扶正固本而不留邪,標(biāo)本兼治,整體與局部結(jié)合,體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念。4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療潰瘍時強調(diào)清除局部壞死組織［5］。仝教授借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的處理方法,潰瘍成膿期,局部清創(chuàng)促進創(chuàng)面及周圍組織的氣血通暢,加快愈合,同時皮膚和創(chuàng)面外敷藥膏及散劑,提高療效。4治療上突破較多血栓閉塞性脈管炎是一種以四肢遠(yuǎn)端中、小動脈階段性、非化膿性炎癥及動脈管腔內(nèi)血栓形成、管腔阻塞,最終肢端發(fā)生潰瘍、壞疽等［6］。近年來,該病的西醫(yī)治療取得了很大進展,如動脈搭橋、內(nèi)膜剝脫、干細(xì)胞移植、化學(xué)性交感神經(jīng)滅活術(shù)等,但未有明顯突破,仍是棘手問題［7，8］。相對而言,中醫(yī)辨證施治不僅能改善局部和全身癥狀,而且能降低復(fù)發(fā)率