第二季度全院

第二季度全院

中醫(yī)護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科：閆玉梅查房內(nèi)容病情介紹中醫(yī)護(hù)理問題及相關(guān)因素護(hù)理難點(diǎn)已采取的治療及護(hù)理措施患者資料中醫(yī)診斷：咳嗽痰熱壅肺西醫(yī)診斷：1、支氣管擴(kuò)張癥2、直腸腺癌并肝轉(zhuǎn)移3、肺氣腫4、腔隙性腦梗塞5、慢性酒精中毒性腦病6、高血壓病2級（極高危組）7、乙型肝炎病毒攜帶8、頸5/6-頸6/7椎間盤膨出9、腰4/5-腰5/骶1椎間盤突出（中央型）10、腰4/5水平椎管狹窄19床

黃武干，男性，66歲，住院號：651136呼吸內(nèi)科

患者因“咳嗽、咳痰2年，再發(fā)2周，發(fā)熱半天”而于2015年05月5日6時30分由急診平車推送入院。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘。入院予抗感染、止咳化痰、解痙平喘等治療后咳嗽、咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)。肝臟CT增強(qiáng)提示：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，考慮患者肝占位性質(zhì)待查-轉(zhuǎn)移瘤可能性大。為進(jìn)一步診治，于2015-5-22轉(zhuǎn)入腫瘤科一區(qū)。在腫瘤一區(qū)住院期間，診斷患者為腫瘤晚期，無手術(shù)指征；因患者肺部感染嚴(yán)重，化療風(fēng)險大，建議感染控制后再考慮化療。經(jīng)我科醫(yī)師會診后于2015-6-1轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療病情簡介既往史既往有慢性酒精中毒性腦病病史,有高血壓2級(極高危組)病史,未規(guī)律服用藥物治療。有乙肝病毒攜帶。十幾年前曾因車禍致“腦震蕩”，無后遺癥。左手小指因外傷截肢。有腰椎間盤突出病史，腰椎椎管狹窄病史，有頸椎間盤膨出病史，有40年飲酒及吸煙史，平均1.5包/天、白酒1斤/天；否認(rèn)中風(fēng)病史，否認(rèn)藥物過敏史。望聞問切精神疲倦，反應(yīng)遲鈍，不能言語，舌質(zhì)紅，舌苔黃。

中醫(yī)四診脈滑數(shù)兩肺可聞及中等量濕羅音、喉中可聞及痰鳴音(家屬代訴)咳嗽、咳痰，痰粘不易咳出，活動后氣喘加重，大小便失禁體格檢查

腹部脹大如鼓（蛙狀腹）,按之硬滿,腹壁青筋顯露,臍心平;右側(cè)腹部壓痛，無反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音存在。雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，活動度可，邊清，無觸痛;四肢重度凹陷性水腫。輔助檢查血液檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.75×10^12/L，

白細(xì)胞12.52×10^9/L，

血紅蛋白98g/L，

血小板509×10^9/L。生化：白蛋白28.7g/L，鉀mmol/L，鈉mmol/L，鈣mmol/L血?dú)夥治觯貉醴謮簃mHg,二氧化碳分壓，PH輔助檢查胸部CT1、兩肺部感染；肺氣腫；2、左下葉支氣管擴(kuò)張；3、兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影；

4、左右冠脈鈣化；5、胸椎骨質(zhì)增生。

肝臟CT增強(qiáng)1、肝內(nèi)多發(fā)占位病變，2、膽總管末端微小結(jié)石。輔助檢查頭顱CT1、腦白質(zhì)變性

2、腦萎縮。3、雙