IPO董監(jiān)高背景調(diào)查問卷表

關于XXXX股份有限公司董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術人員調(diào)查問卷表本問卷所涉及的內(nèi)容將被用于貴州黃帝車輛凈化器股份有限公司（以下簡稱“公司”、“黃帝凈化”）IPO項目申報材料的編寫，因此請各位親自填寫，并保證填寫內(nèi)容的真實性、準確性、完整性、及時性。一、基本情況姓名（曾用名）性別國籍身份證編號學歷畢業(yè)學校學位所學專業(yè)職稱公司職務電話家庭住址主要職業(yè)經(jīng)歷（最近五年工作）起訖時間任職單位及部門職務與黃帝凈化是否有關聯(lián)關系兼職情況□否 □是：請說明目前在其他企業(yè)擔任職務的情況任職單位職務任職單位實際經(jīng)營業(yè)務與黃帝凈化或控股子公司是否有交易行為、資金拆借、冋業(yè)競爭或其他關系

其他情況說明是否國家公務員□否 □是是否擁有境外永久居留權□否 □是是否在黃帝凈化領取新金或享受其他待遇和福利□否 □是最近三年是否從黃帝凈化之外的其他公司領取薪金或享受其他待遇和福利□否□是：請說明在外領取薪金的公司名稱及薪金金額是否全職在黃帝凈化及其子公司工作□是□否：請說明每周在公司的工作時間請說明與黃帝凈化其它股東、重事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書、財務負責人中的一人或數(shù)人是否存在近親屬咲系□不存在近親屬關系□存在近親屬關系：具有近親屬關系的人：□父母□配偶□兄弟姐妹□成年子女□配偶的父母□子女的配偶□配偶的兄弟姐妹□兄弟姐妹的配偶□其他親屬關系主要成果（核心技術人員填寫）二、本人及關系密切的家庭成員持有黃帝凈化股份情況□否□是：請說明：類別持股人姓名持股數(shù)量（股）持股比例是否存在質(zhì)押或凍結(jié)與本人關系本人關系密切的家庭成員一關系密切的家庭成員二本人是否授權或者指示他人代為持有黃帝凈化的股份/股權□否 □是：授權或指示 代為持有黃帝凈彳 %的股份/股權本人是否獲他人授權或者受指示他人代為持有黃帝凈化的股份/股權□否 □是：獲 授權或指示代其持有黃帝凈化 %的股份/股權三、本人及關系密切的家庭成員對外投資情況1近親屬是指：配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年滿十八周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母

1、最近三年，除黃帝凈化外，您是否還投資了其他企業(yè)□否□是：請說明投資企業(yè)的基本情況：企業(yè)名稱注冊資本（萬元）持股比例實際從事的主營業(yè)務與黃帝凈化或控股子公司是否有交易行為、資金拆借、同業(yè)競爭或其他關系2、與您關系密切的家庭成員（包括配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母）情況如下：親屬關系姓名身份證號碼職業(yè)配偶父親母親配偶的父親配偶的母親子女配偶的父親子女配偶的母親年滿十八周歲的子女年滿十八周歲子女的配偶兄弟姐妹兄弟姐妹的配偶配偶的兄弟姐妹3、最近三年，本人關系密切的家庭成員投資其他企業(yè)情況□否□是：請說明投資企業(yè)的基本情況：姓名與本人企業(yè)名稱注冊資本（萬持股比例實際從事的主營關系元）業(yè)務四、本人關系密切的家庭成員是否在其他公司擔任重要職務2□否□是：請說明關系密切的家庭成員的任職情況1、截至目前，您是否存在《公司法》規(guī)定的以下情形：（1） 無民事行為能力或者限制民事行為能力；（2） 因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權利，執(zhí)行期滿未逾五年的情形；（3曾擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負有個人責任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；（4） 擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負有個人責任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；（5） 負有數(shù)額較大的到期未清償債務?！醴瘛跏牵赫堈f明： 2、截至目前，您是否存在尚未了結(jié)或可以預見將要發(fā)生的訴訟或者仲裁？□否□是：請說明： 2重要職務是指：上述企業(yè)的法定代表人、董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財務負責人、業(yè)務負責人、核心技術人員以及其他對該企業(yè)有重要影響的采購、銷售崗位職務3、 您是否存在被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施尚在禁入期的情形？□否□是：請說明： 4、 您是否存在最近36個月內(nèi)受到中國證監(jiān)會行政處罰，或者最近12個月內(nèi)受到證券交易所公開譴責的情形？□否□是：請說明： 5、 您是否存在因涉嫌犯罪被司法機關立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見的情形？□否□是：請說明： 6、 您是否存在違反競業(yè)禁止的法律規(guī)定或與原單位約定的情形，是否存在有關上述競業(yè)禁止事項的糾紛或潛在糾紛？□否□是：請說明： 7、您是否存在與原任職單位知識產(chǎn)權、商業(yè)秘密方面的侵權糾紛或潛在糾紛？□否□是：請說明： 六、財務核查相關的說明與承諾1、 您及與您關系密切的家庭成員與黃帝凈化客戶及其關聯(lián)企業(yè)是否存在業(yè)務往來？如有，請具體說明。□否□是：請說明： 2、 您及與您關系密切的家庭成員是否在黃帝凈化最近三年的前十大供應商、前十大客戶中享有任何投資權益（直接或間接）或擔任其重要職務或存在其他關聯(lián)關系？□否□是：請說明投資或任職情況：序號主要供應商、主要客戶名稱享有投資權益比例擔任的職務長的情況？□否□是：請說明： 4、 您及與您關系密切的家庭成員是否存在為黃帝凈化支付成本、費用或者采用無償或不公允的交易價格向黃帝凈化提供經(jīng)濟資源等利益輸送的情形？□否□是：請說明： 5、 您與黃帝凈化聘請的各中介機構(gòu)是否存在直接或間接的股權關系或其他權益關系？與各中介機構(gòu)的負責人、高管、項目經(jīng)辦人員是否存在關聯(lián)關系或其他權益關系？□否□是：請說明： 除上述問