局灶節(jié)段性腎小球硬化病變?cè)趇gan腎病中的臨床意義

局灶節(jié)段性腎小球硬化病變?cè)趇gan腎病中的臨床意義

近年來，gaa腎病的共病段硬化（igan-pssbs）是腎衰竭學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一，被認(rèn)為是預(yù)測疾病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。為此,我科對(duì)近5年來182例IgAN-sFSGS患者的臨床病理資料,進(jìn)行相關(guān)性分析,旨在探討sFSGS在IgAN病情進(jìn)展中的意義。對(duì)象和方法1.患者的病理檢查1998年7月～2003年7月,我院經(jīng)腎活檢確診的IgAN共550例,其中182例(33.10%)的病理有sFSGS改變,這些患者均在經(jīng)各項(xiàng)檢查排除了乙肝相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性IgAN后,納入觀察對(duì)象。2.臨床分型及病理資料及半定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一般情況:包括性別、年齡、至腎穿時(shí)病程、血壓、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、尿素氮(Bun)、尿酸(UA)、血膽固醇(Tch)、甘油三酯(TG)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(Alb)及肌酐清除率(Ccr)。臨床分型:參照文獻(xiàn)分為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型(GH)、無癥狀尿檢異常型(U-ab)、腎病綜合征/大量蛋白尿型(NS/MP)、高血壓伴/不伴腎功能不全型(HT/CRF)和血管炎型(VC)五型。(2)病理資料:對(duì)腎病理損害及硬化程度進(jìn)行半定量積分。半定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Katafuchi和Andreoli評(píng)分(表1)。腎病理損害程度:輕度:<7分、中度:7～12分、重度:>12分腎小球硬化程度:輕度:腎小球球性及節(jié)段硬化性硬化總積分1～2分、中度:上述積分3～4分、重度:上述積分5～6分。慢性化指標(biāo):腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜基質(zhì)增生、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化、纖維性或纖維細(xì)胞性新月體?；顒?dòng)性指標(biāo):細(xì)胞(系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞)增生、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞性新月體及血管袢壞死。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示,僅在一定時(shí)長為5.分析過程應(yīng)用Excel及SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,統(tǒng)計(jì)分析用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料分析用卡方檢驗(yàn);多因素相關(guān)分析用采用多元逐步回歸分析方法,P<0.05為有顯著性差異。結(jié)果1.男女比例性別分布182例IgAN患者,男87例,女95例,男女比例為1:1.09,年齡9～68歲(平均32.09±10.11歲);病程8天～276月(平均31.07±46.17月)。2.其他類型的血清ht/crf和mp/ns的構(gòu)成分布sFSGS與年齡、病程、性別:在182例患者sFSGS的程度與發(fā)病年齡、腎穿刺時(shí)病程以及性別分布上無顯著性差異。IgA-sFSGS與臨床分型:以U-ab最常見(92例,占50.55%),其次是HT/CRF(38例,占20.88%)和MP/NS(37例,占20.33%),GH有13例(占7.14%),VC僅2例(1.10%),其構(gòu)成分布上有顯著性差異(χ2=113.09,P<0.001)。可見IgAN-sFSGS時(shí)的臨床表現(xiàn)以U-ab最多、其次為HT/CRF和MP/NS。病理損害則以MP/NS型患者的系膜細(xì)胞增生積分最高,與U-ab及HT/CRF型比較,差異有顯著性(P<0.05);腎小球硬化積分(節(jié)段+球性硬化)似有U-ab→MP/NS→HT/CRF逐漸增重的趨勢,但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無顯著性;腎小管萎縮及血管病變程度,則MP/NS重于U-ab型(表3)。3.高血壓安全性檢測(1)sFSGS與血壓:隨著sFSGS病變的加重,血壓水平(收縮壓和舒張壓)增高,重度sFSGS病變組血壓水平顯著高于輕度和中度sFSGS病變組(P<0.05)。(2)sFSGS與尿蛋白定量及血清蛋白的水平:隨著sFSGS病變的加重,尿蛋白排泄量也逐步增加(平均1.12g/d→1.51g/d→2.26g/d),重度病變組明顯高于輕中度病變組(P<0.05);血清白蛋白也相應(yīng)下降(平均40.01g/L→37.31g/L→36.13g/L),重度病變組明顯低于輕度病變組(P<0.05),中重度兩組間差異無顯著性。(3)sFSGS與腎功能:Scr、Bun、UA隨sFSGS病變程度加重有增高趨勢,其中Scr和UA在重度sFSGS組明顯高于輕度組(平均138.19μmol/Lvs84.59μmol/L、435.33μmol/Lvs339.41μmol/L,P<0.05);Ccr則隨著sFSGS的加重而減低(平均101.89ml/min→83.76ml/min→58.25ml/min),重度sFSGS組明顯較輕中度組水平低(P<0.05)。以上臨床指標(biāo)經(jīng)過相關(guān)分析,得出sFSGS與收縮壓(r=0.275,P<0.001)、舒張壓(r=0.198,P<0.01)、Cr(r=0.816,P<0.05)、UA(r=0.254,P<0.01)、Ccr(r=0.457,P<0.001)和24小時(shí)尿蛋白定量(r=0.195,P<0.05)有相關(guān)性。其中Ccr與sFSGS程度有線性回歸關(guān)系(回歸方程模型為:sFSGS=4.656+(-0.012Ccr),R2系數(shù)=0.124、修正R2=0.114、F值=12.97,P<0.01)。4.sfsgs與其他腎病理受損程度的關(guān)系182例患者中,輕型病理損害14例、中型104例、重型64例。整體腎病理損害積分隨sFSGS病變程度加重有輕至重增高趨勢,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出sFSGS程度與總的腎病理受損程度有相關(guān)性(r=0.803,P<0.001),且有線性回歸關(guān)系(回歸方程模型為:sFSGS=-0.178+(0.388病理損傷程度),R2=0.642,修正R2=0.644,F值=326.17,P<0.001)。5.sfsgs與炎細(xì)胞關(guān)聯(lián)中重程度sFSGS者的系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、血管病變積分明顯高于輕度的sFSGS患者(P<0.05);細(xì)胞性新月體與纖維細(xì)胞/纖維性新月體比例的積分雖然也呈遞增趨勢,卻無明顯差異(P>0.05)。以上病理指標(biāo)經(jīng)過相關(guān)分析,可得出sFSGS與炎細(xì)胞浸潤(r1=0.377,P<0.001)、間質(zhì)纖維化(r2=0.169,P<0.05)、小管萎縮(r3=0.412,P<0.001)和血管病變(r4=0.331,P<0.001)有相關(guān)性。其中腎小管萎縮、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、血管病變和間質(zhì)纖維化和與sFSGS程度更有線性回歸關(guān)系(回歸方程模型為:sFSGS=1.683+0.541腎小管萎縮+0.42炎細(xì)胞浸潤+0.473血管病變+0.284間質(zhì)纖維化〈R2系數(shù)=0.288、修正R2=0.272、F值=17.598、P<0.001〉)。其他系膜病變IgAN被人們認(rèn)識(shí)已有36個(gè)年頭,對(duì)其認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了很大的改觀。目前認(rèn)為IgAN是一種慢性進(jìn)展性疾病,其臨床病程及預(yù)后極不平衡,有的相對(duì)良好,有的可在較短時(shí)期內(nèi)病情加重,約40%的病人在5年之后可進(jìn)展至ESRF。文獻(xiàn)報(bào)告與預(yù)后不良的相關(guān)因素有性別、年齡、血壓增高、蛋白尿程度、發(fā)病時(shí)Scr水平、病理上有腎小球硬化和嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損傷等,其中腎病理sFSGS樣改變可作為預(yù)測疾病腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并越來越受到重視。資料顯示,隨著IgAN患者腎病理的sFSGS積分增高,其腎小球系膜組織、腎小管間質(zhì)損害、以及血管病變亦呈現(xiàn)相應(yīng)的加重趨勢,尤以腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤及腎小管萎縮的病變程度最具相關(guān)性。在臨床上則可出現(xiàn)有意義的血壓升高、尿蛋白增多、腎功能下降(包括Scr、UA的增高和Ccr的下降)。由于幾乎所有提示IgAN預(yù)后不良的臨床病理因素,如小管間質(zhì)病變、血管病變、炎癥性損害及高血壓、蛋白尿、腎功能下降的程度都與sFSGS的病變程度密切相關(guān),可見此項(xiàng)病理改變的關(guān)鍵與重要。曾有學(xué)者觀察認(rèn)為IgAN的硬化性病變較少出現(xiàn)局灶節(jié)段性,而且部分IgAN-sFSGS的臨床呈現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn),因此提出這些患者可能同時(shí)存在兩種獨(dú)立的疾病,即原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(pFSGS)和IgAN。本資料顯示IgAN繼發(fā)FSGS改變者達(dá)33.10%,臨床主要表現(xiàn)為U-ab(50.55%),而MP/NS僅占20.33%;其次pFSGS的病變小球主要在髓質(zhì)旁,較少有明顯的系膜增生樣改變;且IgAN-sFSGS病變小球的系膜增生性改變與sFSGS損傷程度密切相關(guān),因此認(rèn)為IgAN-sFSGS是IgAN疾病在發(fā)展過程中的一種有意義的病理現(xiàn)象,而非IgAN與pFSGS兩病的重疊。有文獻(xiàn)報(bào)道IgAN-sSGS患者呈現(xiàn)U-ab型臨床表現(xiàn)時(shí),不存在腎小球?yàn)V過率(GFR)的下降,并認(rèn)為這意味著機(jī)體對(duì)局部腎臟損傷的反應(yīng)尚未出現(xiàn)“健存”腎單位的代償,可能還處于受累腎單位的修復(fù)階段。本觀察結(jié)果提示IgAN-sFSGS患者的肌酐清除率(Ccr)往往可隨著sFSGS程度的加重,呈現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的遞減(101.89±26.43→83.76±29.29→58.25±22.39ml/min,P<0.05)。即便臨床表現(xiàn)為U-ab型者亦如此。雖然IgAN-sFSGS的輕度病變或在其早期,腎臟可通過自身的各種代償機(jī)制而使腎功能維持在一定水平,但隨著sFSGS病變的加重,GFR必然會(huì)出現(xiàn)與腎小球組織損傷相適應(yīng)的下降。此外,IgAN-sFSGS時(shí)腎小球的功能還與sFSGS時(shí)伴發(fā)的其他腎臟病理損害相關(guān),如炎細(xì)胞浸潤及小管間質(zhì)病變程度等。本資料就顯示出隨著sFSGS程度加重,患者整體的腎臟病理損傷程度亦呈現(xiàn)有意義的加重。近年來十分重視腎功能與腎小管間質(zhì)損害的相關(guān)性。Bogenschutz等觀察了239例IgAN患者發(fā)現(xiàn)腎小球病變重而腎間質(zhì)無明顯損傷的患者預(yù)后良好、腎間質(zhì)損害嚴(yán)重而無嚴(yán)重腎小球病變的病例預(yù)后不佳。通過本資料觀察可以認(rèn)為,若排除藥物、過敏等腎外因素的干擾,腎小球病變與小管間質(zhì)損害從總體上講是平行發(fā)展的,在sFSGS程度嚴(yán)重的患者,其間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮的程度亦均較嚴(yán)重,其病理損害積分亦逐級(jí)加重,分別為0.94±0.71→1.00±0.73→1.24±0.75和0.78±0.42→1.20±0.49→1.44±0.56,sFSGS重度組與輕度組比較差異有顯著性(P<0.05)。IgAN是免疫介導(dǎo)的腎小球疾病,腎小球在損傷過程中炎性細(xì)胞與介質(zhì)通過系膜滲透到腎臟間質(zhì),導(dǎo)致了疾病早期出現(xiàn)間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤病變,而這又促使炎癥細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子,促進(jìn)了間質(zhì)細(xì)胞的增生、表型分化、細(xì)胞外基質(zhì)的堆積,繼而發(fā)生了間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮和血管病變;而與此同時(shí)由于腎間質(zhì)纖維化可使小管間毛細(xì)血管狹窄,血管阻力增加,造成腎小球血流量下降,通過管球反饋機(jī)制腎小管萎縮造成的腎小管功能下降又影響了GFR。因此IgAN中腎小球與小管間質(zhì)之間是一個(gè)互相影響、互為因果關(guān)系,sFSGS的程度可直接影響到整個(gè)腎功能變化,是預(yù)示疾病預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥目前已逐步被認(rèn)為是IgAN預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo),慢性腎臟疾病早期、在腎小球?yàn)V過率正常時(shí)即可出現(xiàn)UA的清除率下降,且在腎功能失代償早期血UA的升高與Scr升高成正相關(guān)。本資料則顯示IgAN-sFSGS損傷程度的與患者血UA水平呈正相關(guān)(r=0.254,P<0.01),UA與Ccr卻呈負(fù)相關(guān)(r=-0.44,P<0.001)。由于UA在腎臟的轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過腎小球的濾過和腎小管的重吸收、分泌和分泌后重吸收,因此隨著患者sFSGS程度的加重,GRF下降以及伴隨的腎小管功能的下降,均可導(dǎo)致血UA的上升。繼發(fā)的高尿酸血癥又可加重腎間質(zhì)和腎小管的損害。綜上所述,IgAN-sFSGS是一種炎癥、硬化性腎小球疾病,其臨床表現(xiàn)以隱匿的U-ab常見,其次表現(xiàn)為NS/MP和HT/CRF,其損害程度與臨床血壓、尿蛋白定量、Scr、UA、