椎體成形術(shù)后疼痛緩解不佳的原因分析及治療

椎體成形術(shù)后疼痛緩解不佳的原因分析及治療

脊柱成形術(shù)廣泛應(yīng)用于長骨骨質(zhì)疏松癥、壓縮骨折和股關(guān)節(jié)骨腫瘤的治療。由于其微創(chuàng)、安全、療效顯著，它已成為主要的治療手段之一，其治療效果也得到了患者的認(rèn)可。但是由于適應(yīng)癥選擇和手術(shù)技術(shù)等諸多因素影響,仍然有些病例效果不佳。我院自2002年12月～2007年12月開展此項(xiàng)技術(shù)共治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折病例298例,手術(shù)后效果不佳,只輕微緩解疼痛26例,溶骨性骨腫瘤38例,無效或者輕微緩解6例,現(xiàn)將產(chǎn)生原因及治療對策分析報(bào)告如下:數(shù)據(jù)和方法1.骨髓炎成形術(shù)病例對照選擇選擇合適的病例對照表1.椎體成形術(shù)后效果評價是參照WHO標(biāo)準(zhǔn),將疼痛緩解程度分為4級,屬于MR(部分緩解)和NR(無效),而且疼痛時間超過2周的病例。骨質(zhì)疏松壓縮骨折椎體成形術(shù)后效果不佳26例,男8例,女18例,年齡62～86歲,平均72歲。溶骨性骨腫瘤椎體成形術(shù)后效果不佳6例,男4例,女2例。椎體發(fā)生部位(見表1),效果不佳原因(見表2)。疼痛不緩解持續(xù)時間14～20天,平均16.5天。2.骨橋骨折病例骨水泥沒有完全充填到骨折碎塊之間12例,相臨椎體再骨折3例,采用再次椎體成形術(shù)補(bǔ)充注射骨水泥,使用骨水泥量2～4ml,平均2.5ml。合并椎弓根骨折、椎板骨折、橫突骨折、骨橋骨折病例采用延長臥床時間,佩帶護(hù)腰或者腰背支具,局部物理治療,并由正規(guī)康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行正規(guī)康復(fù)練習(xí),全身抗骨質(zhì)疏松藥物治療。腫瘤病灶骨水泥充填或者合并周圍軟組織轉(zhuǎn)移病例,手術(shù)后一周局部進(jìn)行輔助放射治療并全身化療。結(jié)果本組經(jīng)過2個月～5年隨訪,平均2年9個月。治療效果(見表3)。討論1.腰椎骨折的治療PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折機(jī)制:(1)恢復(fù)椎體強(qiáng)度,減輕塌陷椎體的壓力;(2)加固和穩(wěn)定了椎體內(nèi)部的骨折碎片;(3)骨水泥承擔(dān)了相當(dāng)部分的軸向應(yīng)力,減少了對椎體內(nèi)的神經(jīng)的刺激;(4)骨水泥的熱效應(yīng)致椎體內(nèi)部與其周圍神經(jīng)組織變性甚至壞死,使神經(jīng)對疼痛的敏感性降低或者消失。一般資料報(bào)告PVP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的部分緩解和無效率在10%左右,本組病例為8.7%。本組病例出現(xiàn)效果不佳主要原因?yàn)?(1)多發(fā)椎體骨折或者是椎體無壓縮骨折漏診骨折椎體。無變形椎體骨折是老年人的特殊骨折,在做普通平片檢查中不容易發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致漏診;(2)骨水泥注射不到位,沒有完全固定骨折碎片,微骨折沒有得到加固和穩(wěn)定(見圖1)。椎體作為脊柱前中柱,承擔(dān)80%的應(yīng)力,因此一旦出現(xiàn)骨折,椎體的穩(wěn)定性勢必受到影響而導(dǎo)致疼痛,影響功能。理想的治療是將所有微骨折全部錨定,使骨折穩(wěn)定。如果在治療過程中病例選擇不當(dāng),或者是技術(shù)問題不能夠使得骨水泥到達(dá)骨折位置,椎體達(dá)到預(yù)期的穩(wěn)定程度,治療效果就會受到影響;(3)合并椎弓根、椎體附件、骨橋骨折,骨水泥不能夠到達(dá)骨折部位,骨水泥不能夠穩(wěn)定這些骨折區(qū)域,因此仍然殘留疼痛癥狀;(4)椎體成形術(shù)后短期內(nèi)相臨椎體骨折,再次出現(xiàn)腰背疼痛癥狀,導(dǎo)致癥狀不緩解。再次骨折與骨水泥應(yīng)用劑量過大,分布不均勻和后凸畸形矯正不滿意,手術(shù)后過早活動等綜合因素有關(guān)。對于疼痛緩解不佳病例,應(yīng)該根據(jù)原因采取相應(yīng)措施:(1)對于多發(fā)椎體骨折漏診病例,除了臨床醫(yī)生認(rèn)真進(jìn)行物理檢查,最重要的是進(jìn)行MR檢查,包括椎體范圍足夠大,及時進(jìn)行骨折椎體成形術(shù)使癥狀消失;(2)對于椎體骨折骨水泥充填不完全病例如果經(jīng)過一周的治療不見好轉(zhuǎn),作者主張?jiān)俅巫刁w成形術(shù)補(bǔ)充骨水泥,但手術(shù)前要明確需要補(bǔ)充骨水泥的部位和估計(jì)骨水泥用量,作者強(qiáng)調(diào)應(yīng)用CT確定需要注射的部位,透視下注射,適當(dāng)加大鋇粉用量,在側(cè)位重點(diǎn)監(jiān)測椎體后緣,只要椎體后緣沒有泄漏即可,根據(jù)首次骨水泥的充填情況,用量一般在2～4ml;(3)椎體成形術(shù)后出現(xiàn)相臨椎體骨折,經(jīng)過MR、CT檢查確定上位或者下位椎體骨折,作者主張?jiān)俅巫鲎刁w成形手術(shù),癥狀可以立即消失;(4)合并椎體周圍骨折的病例手術(shù)后一般遺留有程度不同的疼痛癥狀,一般應(yīng)用綜合措施,適當(dāng)延長臥床時間,佩帶護(hù)腰或者腰背支具,局部物理治療,并由正規(guī)康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行正規(guī)康復(fù)練習(xí),還要重視全身抗骨質(zhì)疏松治療,只要措施得當(dāng),殘留疼痛癥狀都可以得到滿意治療。為提高治療效果,在行椎體成形時需要注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)前應(yīng)用CT準(zhǔn)確定位,確定好骨折部位、范圍,并確定穿刺點(diǎn)和路徑;(2)根據(jù)手術(shù)前確定的參數(shù)應(yīng)用三維穿刺導(dǎo)向器導(dǎo)引穿刺可以準(zhǔn)確到達(dá)穿刺目標(biāo);(3)應(yīng)用退針法注射骨水泥,可以使得骨水泥分布更加均勻,到位;(4)注射時密切觀察骨水泥流動,避免骨水泥泄漏。2.治療影響治療PVP治療溶骨性骨腫瘤引起的疼痛的主要機(jī)制是:(1)恢復(fù)受破壞椎體的機(jī)械強(qiáng)度,減少了關(guān)節(jié)面的負(fù)擔(dān),減輕了塌陷椎體的壓力;(2)局部骨水泥的化學(xué)效應(yīng)、熱效應(yīng)破壞了神經(jīng)末梢;(3)骨水泥的化學(xué)效應(yīng)、熱效應(yīng)破壞殺滅腫瘤細(xì)胞。骨水泥在腫瘤病灶充填對療效有一定影響。在臨床引起腫瘤患者疼痛的原因很復(fù)雜,受到很多因素影響如腫瘤的發(fā)生部位、破壞程度、病人的身體狀況、軟組織侵犯程度等,施術(shù)者不能夠?yàn)榱俗非笸昝蓝活櫣撬嘧倒軆?nèi)泄漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,因此容易出現(xiàn)骨水泥充填不完全而造成病人治療效果不佳。作者不主張對充填不完全的病灶進(jìn)行補(bǔ)充充填骨水泥治療。主張對效果不佳的患者采用綜合治療。作者同意Murphy觀點(diǎn),在PVP后一周進(jìn)行局部放射治療,全身化療,以進(jìn)一步緩解癥狀,對延長患者的生命也有好處。作者在行PVP時根據(jù)病灶大小,放入一定