健康檔案填表樣式參考說(shuō)明文書(shū)

09/L血小板×109/L其他尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他mmol/L或mg/dL1正常2異常□mg/09/L血小板×109/L其他尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他mmol/L或mg/dL1正常2異?！鮩g/療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)家庭病床史/藥物名稱(chēng)12主要用藥情況3456名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)非免疫1規(guī)劃預(yù)防接種*尿微量白蛋白*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□血紅蛋白g/L白細(xì)胞×11城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)個(gè)人基本信息表__編號(hào)□□□-□□□□□性別XX號(hào)本人常住類(lèi)型文化程度婚姻狀況支付方式暴露史既往史手術(shù)外傷輸血遺傳病史殘疾情況生活環(huán)境*0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□□□□□□□□或填無(wú)工作單位聯(lián)系人XX1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH聯(lián)系人□□□□□□□□單位名稱(chēng)或無(wú)4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員與有關(guān)人員7軍人8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員□3新型農(nóng)村合作醫(yī)療1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□0多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急180多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg2013-4□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心/□/□廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類(lèi)型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水癥狀生活方式體溫呼吸頻率℃體質(zhì)指數(shù)（BMI）KgKg/m2__編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHgcmcm老年人健康狀態(tài)老年人生活自理能力自我評(píng)估*老年人認(rèn)知功能*老年人情感狀態(tài)*體育鍛煉（如選有則該欄全部要填）飲食習(xí)慣（如吸煙則該欄全部要填）飲酒情況（如飲酒則該欄全部要填）鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間鍛煉方式年開(kāi)始吸煙年齡飲酒頻率是否戒酒開(kāi)始飲酒年齡平均支歲戒煙年齡歲平均兩歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□1無(wú)2有（工種從業(yè)時(shí)間年）有有有職業(yè)病危害因素接觸史-13張醫(yī)生前面為現(xiàn)在的值，斜線(xiàn)后面為到下次隨訪(fǎng)時(shí)期望達(dá)到的值不吸煙要填0不飲酒要填0上面為現(xiàn)在的值/□/□-13張醫(yī)生前面為現(xiàn)在的值，斜線(xiàn)后面為到下次隨訪(fǎng)時(shí)期望達(dá)到的值不吸煙要填0不飲酒要填0上面為現(xiàn)在的值/□/□/□□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病*尿微量白蛋白*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□血紅蛋白g/L白細(xì)胞×1/□/□廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類(lèi)型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水臟器功能查體腔力力婦科*其.輔助檢查老年人年度體檢包括：血尿運(yùn)動(dòng)功能皮膚淋巴結(jié)肺腹部下肢水腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)肛門(mén)指診*乳腺*外陰宮頸宮體附件他*血常規(guī)*尿常規(guī)*心電圖*尿微量白蛋白*其他3絕對(duì)不齊1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作1正常2異常（屬專(zhuān)業(yè)檢查）他有雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4雙側(cè)對(duì)稱(chēng)1未觸與2觸與雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸與左側(cè)弱或消失4觸與右側(cè)弱或消失1未與異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他_____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL_______________________________________mg/dL□/□/□/□□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmo心臟腹部下肢水腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)肛門(mén)指診*乳腺*外陰陰道宮頸宮體附件他*血常規(guī)*尿常規(guī)*空腹血糖*心電圖血*糖化血紅蛋白*乙型肝炎表面抗原*肝功能*腎功能*血脂*胸部X線(xiàn)片*B超*宮頸涂片*其他*平和質(zhì)氣常規(guī)、肝谷草總心電圖年度體檢包括：血常規(guī)（含WB類(lèi)）血糖、心電圖辨識(shí)*老年人中填這欄現(xiàn)存主要健康問(wèn)題住院治療情況大便潛血*糖化血紅蛋白*表面抗原*肝功能*血脂*胸部X線(xiàn)片*B超*宮頸涂片*其他*平和質(zhì)氣虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特秉質(zhì)腦血管疾病心臟疾病血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病住院史%血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L血鉀濃度mmol/L總膽固醇mmol/L血尿素氮mmol/L血鈉濃度mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他//病案號(hào)體檢日期內(nèi)容年月日責(zé)任醫(yī)生檢查項(xiàng)目1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛體檢日期內(nèi)容年月日責(zé)任醫(yī)生檢查項(xiàng)目1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難1dL..常規(guī)、肝功(谷丙谷草總膽),腎功(肌酐尿素氮)血糖血脂,心電圖重精病人年度體檢包括：血常規(guī)（*尿微量白蛋白*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□血紅蛋白g/L白細(xì)胞×1病名稱(chēng)□1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□健康指導(dǎo)/用法用量用藥時(shí)間服藥依從性健康評(píng)價(jià)（如有疾病要填本欄）1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診.原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)家庭病床史/藥物名稱(chēng)12主要用藥情況3456名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)非免疫1規(guī)劃預(yù)防接種史232有異常異常45減體重（目標(biāo)）6建議接種疫苗__王某某編號(hào)□□□-□□□□□20XX1月13日心臟腹部下肢水腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)肛門(mén)指診*乳腺*心臟腹部下肢水腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)肛門(mén)指診*乳腺*外陰陰道宮頸宮體附件他*血常規(guī)*尿常規(guī)*空腹血糖*心電圖瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□脈率次/分鐘血*糖化血紅蛋白*乙型肝炎表面抗原*肝功能*腎功能*血脂*胸部X線(xiàn)片*B超*宮頸涂片*其他*平和質(zhì)氣名其他：150/9575／7225.5／25800／05／