造血干細胞供者癥狀登記表原版

造血干細胞供者癥狀記錄表（原版）1.您的姓名[填空題]*_________________________________2.今天是動員第幾日/捐獻后第幾日[填空題]*_________________________________3.今天是采集當天[單選題]*○是○否4.肌肉酸痛[單選題]*○有○無5.肌肉酸痛[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○6.骨/關(guān)節(jié)疼痛[單選題]*○有○無7.骨/關(guān)節(jié)疼痛[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○8.頭痛[單選題]*○有○無9.頭痛[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○10.頭暈[單選題]*○有○無11.頭暈[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○12.腹痛[單選題]*○有○無13.腹痛[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○14.腰痛[單選題]*○有○無15.腰痛[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○16.胸部刺痛[單選題]*○有○無17.胸部刺痛[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○18.胸悶或氣短[單選題]*○有○無19.胸悶或氣短[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○20.食欲減退[單選題]*○有○無21.食欲減退[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○22.惡心[單選題]*○有○無23.惡心[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○24.嘔吐[單選題]*○有○無25.嘔吐[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○26.口干[單選題]*○有○無27.口干[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○28.便秘[單選題]*○有○無29.便秘[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○30.腹瀉[單選題]*○有○無31.腹瀉[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○32.穿刺點疼痛[單選題]*○有○無33.穿刺點疼痛[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○34.皮膚瘙癢[單選題]*○有○無35.皮膚瘙癢[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○36.手足麻木[單選題]*○有○無37.手足麻木[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○38.體溫升高[單選題]*○有○無39.體溫升高[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=37.5~38℃，2=38.1~39℃，3=39.1~40℃，4=＞40℃）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○40.感到躁熱[單選題]*○有○無41.感到躁熱[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○42.疲乏/乏力[單選題]*○有○無43.疲乏/乏力[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○44.盜汗/出汗[單選題]*○有○無45.盜汗/出汗[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○46.感到焦慮[單選題]*○有○無47.感到焦慮[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○48.煩躁易怒[單選題]*○有○無49.煩躁易怒[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○50.入睡困難[單選題]*○有○無51.入睡困難[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○52.易醒[單選題]*○有○無53.易醒[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○54.口腔潰瘍[單選題]*○有○無55.口腔潰瘍[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○56.其它不適癥狀1[單選題]*○有_________________*○無57.其它不適癥狀1[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）○○○○○困擾程度（1=無困擾，2=輕微困擾，3=中度困擾，4=重度困擾，5=極嚴重）○○○○○58.其它不適癥狀2[單選題]*○有_________________*○無59.其它不適癥狀2[矩陣單選題]*12345出現(xiàn)頻率（1=偶然，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）○○○○○嚴重程度（1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度