(整理)發(fā)熱的臨床思維整理

-------------發(fā)熱的臨床思維由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fe。臨r上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(～3℃、中等度熱(～3℃、高熱(～及超高熱(以上。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明。當體溫超過3．℃，發(fā)熱時間超過～周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查(F主要討論高熱的臨床思維：一、臨床思維的必要前提一病史詢問要點．誘因 發(fā)熱前～3周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起病人注意，但常作為細菌入侵門戶，是診斷敗血癥，尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近～周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；個月內(nèi)有血吸蟲病疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。．熱度及熱型 助。．體溫升降方式 驟腎敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見腎盂大肺輸應(yīng)退者降于寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。．是否伴有寒戰(zhàn) 高戰(zhàn)葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。．發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴行性消瘦見于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而—般情況尚好，見于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥。二體格檢查重點一般狀況及全身皮膚粘膜檢查 結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見寸：丹毒、斑疹傷寒，面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(S形紅斑見于風濕熱；丘--------------------------疹和斑丘疹見：猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Os見于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點，見于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風石，見于痛風病人；皮膚散在瘀點、瘀斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。．淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。．頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白出可去化扁炎外流性物化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時注意頸部有無阻力，阻力增加或頸項強直提示為腦膜刺激，見于腦膜炎或腦膜腦炎。．心臟檢查 心大現(xiàn)縮提風原瓣膜隨音改考感內(nèi)。．肺部檢查 一肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕羅音，見于支氣管擴張伴繼發(fā)感染；—側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及語顫減低，提示胸腔積液；大量積液時患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕病人中以結(jié)核性胸膜炎多見。．腹部檢查 膽囊點壓痛、Mur性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，脅腹部皮膚見灰紫色斑(Grey-ner周皮膚青紫(Cull甚至上腹部可捫及腫塊，見于出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩(Cr肝腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。．四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指趾伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風濕熱、紅斑狼瘡或類風濕性關(guān)節(jié)炎；克氏征陽性、布氏征陽性等腦膜刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。--------------------------三實驗室及輔助檢查．必須要做的檢查(液檢查：白細胞計數(shù)及分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，提示為細菌性感染，尤其是化膿性感染，也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒E病毒；白細胞總數(shù)減少見于病毒感染肝炎病毒、流感病毒等及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸粒細胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸粒細胞增多見于急性血吸蟲感染；分類中有不成熟細胞出現(xiàn)，見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現(xiàn)，見于惡性組織細胞??；若全血細胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病等。(液檢查：尿中白細胞增多，尤其是出現(xiàn)白細胞管型，提示急性腎盂腎炎；。(射學檢查：包括線胸部攝片，胸部或腹部C掃描，借以明確胸腹部有無變變，炎肺、腫膜肝腫癌癌，并助解腔無巴大。．應(yīng)選擇做的檢查(有敗血癥包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。(為結(jié)核病應(yīng)做P驗、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及2小時尿濃縮找抗酸菌。(為傳染性單核細胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗。(為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動圖檢查。(為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。(為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。(為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學檢查，包括AR、抗ds-、抗Sm抗體、抗RP體、抗S—抗體、抗SS抗體，以及總補體(C體。定等；外找細皮瘡驗免蛋定重斷價。(細胞總數(shù)明顯增高者應(yīng)做中性粒細胞堿性磷酸酶(N若其活性及分高見膿染白反急巴性病。--------------------------二、思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占5％-，感染性疾病中又以細菌感染最多見，因此應(yīng)首先考慮。白細胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細胞為主，伴中性粒細胞核象左移，成熟中性粒細胞內(nèi)見中毒顆粒，及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細菌性感染少數(shù)見于中性粒細胞性類白血病反應(yīng)。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么中性一般來說，病毒性感染自病程通常不超過周NAP粒細胞堿性磷酸酶中性性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長期不明原因發(fā)熱的常見原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)Wi、P驗、超心聲動圖等進行鑒別。第三步 確定感染部位白細胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。--------------------------第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱原因，約占1％一1％，常見疾病有SE為SLE，應(yīng)查A抗dD體等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗R體；疑為類濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查R；疑為風濕熱，應(yīng)查EA。第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病惡性淋巴瘤及惡性組織細胞病其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值，淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細胞或巨多核組織細胞有助于惡性組織細胞病的診斷，胸、腹部C掃描是篩檢其他實體瘤的重。第六步 是否為藥物熱當以上各種檢查未能證實發(fā)熱原因各種抗感染藥物治療無效可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察～天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退，為。第七步 關(guān)于診斷性治療若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學或組織學證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若病人長期