肝在慢性萎縮性胃炎發(fā)病機制中的作用

肝在慢性萎縮性胃炎發(fā)病機制中的作用

慢性障礙性胃炎（cag）是一種慢性脾胃疾病，由反復(fù)損害引起，伴有纖維替換和腸腺化生和（或）虛假腸道鈣化。在此基礎(chǔ)上，腸皮坦生和異型增生是癌癥的早期病變，與癌的發(fā)生密切相關(guān)，癥狀反復(fù)，難以治愈。大多數(shù)患者“害怕腫瘤”，精神壓力很大。根據(jù)現(xiàn)代研究，長期緊張焦慮的焦慮會導致人的預(yù)防和監(jiān)控功能的降低和癌癥的發(fā)病率的增加。因此，在辨證治療的基礎(chǔ)上，注重對疾病的辨證治療，以及情緒障礙的住院過程中對這種疾病的治療極為積極。徐景藩教授為首屆國醫(yī)大師,在治療萎縮性胃炎方面積累了豐富的經(jīng)驗,三型論治,執(zhí)簡馭繁,本文擬探討調(diào)肝法在三型論治中的運用。1從“肝”“病理”角度談cag病機的治療及預(yù)防脾胃同居中焦,與肝膽相鄰;肝為剛臟,性喜條達,主疏泄,胃為陽明之腑,喜潤惡燥,多氣多血,主受納,生理病理關(guān)系密切,肝屬木,胃屬土,土得木而達,木賴土而榮。若患者情志不暢,肝失疏泄,橫逆犯胃,久則戕傷脾胃,脾胃虛弱,運化不力,以致胃不能受納、腐熟水谷,脾不能運化、轉(zhuǎn)輸精微,生化乏源,氣血俱虛,胃體失養(yǎng),而漸致胃黏膜腺體萎縮之疾,誠如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》謂:“肝為起病之源,胃為傳病之所?！倍螝庥艚Y(jié),氣機不暢,氣病及血,則可兼有血瘀,瘀滯胃體,不僅使CAG病情加重,纏綿難愈,日久還可形成有形之積,發(fā)生胃癌。若肝郁化熱化火,則可有肝胃郁熱之候,出現(xiàn)口干口苦,胃脘嘈雜,舌質(zhì)偏紅,舌苔黃等癥狀,而熱盛則更可為毒,重者每可形成熱毒蘊結(jié)之證。肝胃郁熱,久則胃之陰津受損,而致胃陰不足之證,陰虛難復(fù),治療困難。可見,肝在CAG的發(fā)病及病機演化中起著重要的作用。目前,臨床所見CAG患者病例,年齡有變小之趨勢,筆者在跟師臨證之時,在接診的患者中,最年輕的為一高中學生,而30～40歲的患者更占有很大比例,究其因,可能與當今的工作、學習、生活、家庭、社會等諸多壓力不無關(guān)系,從而帶來精神情緒上的變化,許多患者伴有失眠、焦慮、緊張等,因此,治療上必須重視調(diào)肝之法及心理疏導,而張山雷在《藏府藥式補正·肝部》言:“肝氣乃病理之一大法門,善調(diào)其肝,以治百病。胥有事半功倍之效。”王旭高有治肝三十法,歸納全面,臨床在辨證準確的情況下,結(jié)合疏肝、平肝、清肝、泄肝、養(yǎng)肝、柔肝等法,有望提高中醫(yī)藥治療CAG的療效。2胃不和證,胃陰不證,則胃不和徐老將CAG分為3型,分別為:①中虛(脾胃氣虛)氣滯證,②肝胃不和證,③胃陰不足證。筆者主要從該3個證型出發(fā),探討“調(diào)肝”在CAG不同證型中的應(yīng)用。2.1肝胃不和證本證治肝,理所當然,但因有肝氣、肝火(熱)之別,治療也當遵王旭高之旨,分而治之。2.1.1疏肝通瀉,消滯消瘀肝之病犯胃,以氣郁為先,氣郁為主。多因精神刺激或情志不遂,致氣郁傷肝,肝失疏泄,木不疏土,胃失和降,氣機阻滯,不通則痛。臨床多表現(xiàn)為肝胃氣滯、肝胃不和癥狀,如胃脘部脹痛或痞滿,疼痛連脅,噯氣頻繁,得噯氣或矢氣則舒,胸悶不暢,舌苔薄白,脈象帶弦。治以疏肝解郁和胃,方用四逆散或柴胡疏肝散。在用藥中,多以辛散調(diào)氣為主,《內(nèi)經(jīng)》謂:“肝欲散,急食辛以散之”,如蘇梗,香附、郁金、陳皮、青皮、枳殼、合歡花、佛手片等。氣滯之輕者可選用蘇梗、橘葉、陳皮、佛手、香櫞、柴胡等氣藥中平者;氣滯之重者可選用青皮、木香、烏藥、香附、檳榔等氣藥中重者。柴胡入肝膽、主升散、主疏肝,為“胃腸之要藥”,徐老認為,多數(shù)人胃痛喜暖畏寒,柴胡微苦微寒,有劫肝陰之弊,不很適用;蘇梗微辛微溫,溫而不燥,其氣芳香,且“梗能主中”,善主中焦脾胃,故多推崇。麥芽亦為徐老喜用疏肝藥之一,《本草求原》曰:“凡怫郁致成膨膈等癥,用之甚妙,人知其消谷而不知其疏肝也。”麥芽最能疏肝,因其具有升發(fā)之性,能達肝而制化脾土,麥芽疏肝宜生用。胃為多血多氣之腑,加之肝氣郁結(jié)日久,宜致血行不暢,絡(luò)脈淤阻,葉天士云:“初病氣結(jié)在經(jīng),病久血傷入絡(luò)”,治宜疏肝通絡(luò)化瘀,徐老擅用丹參、莪術(shù)、失笑散,謂“丹參一味,功同四物”,通補兼施;莪術(shù)既可活血化瘀,亦可健脾,最宜于虛人夾瘀者;久病致瘀,用失笑散活血化瘀、散結(jié)止痛,效果甚著。2.1.2肝、辛、酸、清肝之火若肝氣疏泄太過,則為肝氣逆,肝氣逆亂,乘犯胃腑,致肝胃之氣上逆,又稱木旺乘土,即《脾胃論》所言“肝木妄行……腹中急痛,此所不勝乘之也”,且“氣有余,便是火”,肝氣郁滯,日久化熱,火邪犯胃,可致肝胃郁熱。治宜抑肝和胃降逆。抑肝,即包括泄肝和清肝。泄肝有柔斂、清泄之功,用于肝胃不和,郁而化熱者,癥見胃脘疼痛較明顯,泛酸,嘈雜、燒心,方用二陳湯加左金丸,常用黃連、吳萸、白芍、青皮、竹茹、白蒺藜等。用藥上常注重苦、辛、酸合用,苦以降肝之火逆,辛以開肝氣之郁,酸以平肝之妄動,王旭高云:“苦、辛、酸三者,為泄肝之主法也”。清肝系清肝經(jīng)之火,用于肝火犯胃,癥見胃脘疼痛,急躁易怒,口喝喜飲,大便干結(jié),舌紅苔薄黃,脈弦數(shù),方用化肝煎或丹梔逍遙散,藥用桑葉、丹皮、山梔、黃芩等,葉氏有云:“桑葉清肝膽氣分之熱,丹皮清肝膽血分之熱”二藥氣血并顧,清而不寒,不礙胃氣。若熱象重,見頭痛、目赤、口苦,且體實者可適當加用龍膽草、夏枯草、黃芩等加強清泄肝火之力。徐老指出,在該證中,肝胃郁熱,熱宜耗陰,且用藥多以苦辛為多,亦耗氣傷陰,故一般用藥中配加白芍、甘草,白芍酸甘微寒,柔肝斂肝,《內(nèi)經(jīng)》中曰:“肝苦急,急食甘以緩之”,炙甘草味甘,可緩肝之急,二者配伍,可緩肝定痛,且能緩解苦燥之性。2.2陰柔肝養(yǎng)胃法肝體陰而用陽,宜柔宜養(yǎng);胃體陽而用陰,得陰始安,且胃為多氣多血之腑,又為氣血生化之源。若長期情志不遂或暴躁易怒,則久之肝胃陰血虧耗,肝陰不足,肝陽偏亢,肝失疏泄,橫逆犯胃,胃氣郁滯,胃脘脹痛;而胃陰不足,則胃失濡潤,通降失司,亦胃脘疼痛,臨床主要表現(xiàn)為胃脘部隱痛、灼痛,病史久而經(jīng)常發(fā)作,食少,消瘦,舌質(zhì)干紅,或多裂紋,或光紅無苔,脈細帶數(shù)或細弦。治以滋陰柔肝養(yǎng)胃,方用一貫煎加減。藥以甘涼為主,配以甘平,再佐酸甘,既能滋陰斂液,又能化生陰液,利于脾胃肝陰的恢復(fù)。吳塘有云:“欲復(fù)其陰,非甘涼不可”,如藥用沙參、麥冬、知母、象貝母、石斛、玉竹等,甘而微涼者,主要入胃,清養(yǎng)胃陰。養(yǎng)肝之陰,法在柔潤,取藥宜甘,柔能制剛,潤可生津,甘能補能守,其性和緩,能緩肝之急。徐老推崇石斛一味,石斛性寒味甘,乃潤養(yǎng)肺胃之品,因五臟相關(guān),滋水可以涵木,故養(yǎng)肺亦能養(yǎng)肝。徐老常用當歸、白芍同用以養(yǎng)血柔肝,《本草正》云:“當歸其味甘而重,故專能補血,其氣輕而辛,故又能行血,補中有動,行中有補,誠血中之氣藥”,甚合肝之特性;《本草求真》云:“氣之盛者,必賴酸為之收,故白芍好為斂肝之液,收肝之氣,而令氣不妄行也……肝氣既收,則木不克土……”,《本草綱目》亦云:“白芍藥益脾,能于土中瀉木。”故二藥合用,辛而不過散,酸而不過收,一開一合,動靜相宜,能養(yǎng)血柔肝,滋潤胃腑,收斂肝氣,通行氣滯而土木皆安,胃痛自止。此外,徐老強調(diào),對于肝胃陰虛,氣機不暢的患者,選用理氣藥時,應(yīng)注意避免辛香燥烈之品,可選用佛手、佛手花、綠梅花、合歡花、玫瑰花等理氣而不傷陰之品。如見虛火偏熾者,可酌配清泄之品,但總以柔養(yǎng)為其大旨,因苦寒太過,亦難免有傷陰之弊。2.3以緩中補脾、調(diào)肝以治肝CAG病久,遷延難愈,脾胃氣血虧虛,氣血生化乏源,肝體失濡,肝失調(diào)達,疏泄失常,氣機郁滯;且久病憂思氣結(jié),肝失疏泄,橫逆犯胃,脾胃虧虛加重,即所謂土虛木賊,木強土弱,木乘土位,氣機為之痹阻,兩者相互影響,惡性循環(huán)。臨床多見胃脘脹滿、隱痛,喜溫喜按,神衰納減,大便易溏,舌質(zhì)偏淡,脈細。治以益氣健脾,調(diào)肝和胃。方用黃芪建中湯或六君子湯加疏肝理氣之品,或選用逍遙丸加味。藥用太子參、白術(shù)、炙甘草、茯苓、白芍、枳殼、陳皮、佛手、蘇梗、麥芽、雞內(nèi)金、建曲等。此證若以脾胃氣虛為主,土虛木乘,脾氣先虛,肝氣更急,治宜先扶脾胃中氣,用黃芪建中湯,藥用甘味藥,以緩中補脾,且緩肝之急,法宗《素問·臟氣法時論》:“肝苦急,急食甘以緩之”,亦即《難經(jīng)·十四難》:“損其肝者緩其中”之義。此即緩肝法,如王旭高·《西溪書屋夜話》云:“如肝氣甚而中氣虛者,當緩肝,炙草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥?！毙炖舷灿冒咨峙c甘草相配伍,酸甘相合,可緩急止痛,且中虛患者氣血生化不足,白芍養(yǎng)血,炙甘草補氣,兩者合用則氣血雙補。但《內(nèi)經(jīng)》有曰:“甘能令人中滿”,故偏于氣滯的患者,炙甘草的用量宜少。若此證以肝郁氣滯為主,肝氣乘脾,則宜培土瀉木,即健脾土