正壓通氣的合并癥及其防治

正壓通氣的合并癥及其防治首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所黃克武

呼吸機所致肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）肺氣壓傷（barotrauma）肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）

容積傷的病理-生理肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損傷——彌漫性肺泡損傷（DAD）肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮通透性↑氣體漏出肺萎陷傷（atelectrauma）VILI的危險因素肺組織病理呈壞死性改變肺實質(zhì)病變的不均一性通氣量的大小 峰壓切換過大平均肺泡壓過高通氣頻率通氣的時間分泌物滯留 年輕患者

VILI的診斷警惕：認識高危因素——尤其在人-機協(xié)調(diào)較差時查體X-線征象標記物VILI的防治(1)防重于治?。?！合理設置壓力報警限：plat<30~35cmH2O調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)使氣道壓最低限制潮氣量延長吸氣時間（使用減速波）采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式使用高頻通氣VILI的防治(2)肺復張策略的使用

PEEP的應用與調(diào)節(jié)肺復張手法（RM）的應用RM的實施與作用RM的實施RM的作用

肺泡復張減少肺損傷改善氧合改善肺順應性肺保護通氣策略的臨床研究

——小潮氣量通氣Amato等（1998）--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）

--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）

--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:355-361NIH-ARDSnet（2000）

--NEnglJMed,2000,342:1301-1308

研究病例選擇研究結果：死亡率(%)VILI的防治（3）減輕患者咳嗽，減少人-機對抗采用單側肺通氣輔助手段的應用其它臟器合并癥——與低氧、CO2潴留和正壓通氣對血流動力學的影響有關腎臟：水鈉潴留，腎功不全胃腸道：出血肝臟：肝功受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓升高或降低醫(yī)院內(nèi)感染呼吸機相關肺炎（VAP）人工氣道周圍感染副鼻竇炎中耳炎全身性感染(sepsis)VAP的流行病學氣管插管使院內(nèi)肺炎發(fā)生增加6~21倍發(fā)生率6~52例/100插管病人10~15例/1000天通氣住ICU時間增加13天（34vs21）VAP的死亡率較普通院內(nèi)肺炎高2~10倍VAP的高危因素宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制手術藥物的應用：廣譜抗生素，激素，H2－受體拮抗劑介入操作：氣管內(nèi)導管，血管內(nèi)置管，胃管VAP的危險因素與發(fā)病機制機械通氣時間對VAP發(fā)生的影響VAP的診斷機械通氣超過48小時新出現(xiàn)的發(fā)熱氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物血白細胞升高胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或明顯進展的片狀、斑片狀浸潤影，伴或不伴胸腔積液肺實變體征或肺部濕羅音氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)病原菌濃度>105cfu/ml)；血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同VAP的病原學診斷氣管內(nèi)吸引支氣管肺泡灌冼(BAL)保護性BAL保護性毛刷(PSB)VAP的鑒別診斷肺不張肺栓塞 ARDS肺出血 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)胃內(nèi)容物吸入VAP的預防(1)切斷傳播途徑和控制傳染源洗手：最為有效的方法嚴格無菌操作，加強氣道管理

——“待氣管如血管”?。。〖皶r更換呼吸機的管道患者及病原體的隔離呼吸機管道中冷凝水必須及時倒掉空氣凈化裝置VAP的預防(2)減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入