2010中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010

中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010學(xué)組目前腦血管病已成為的趨勢。流行病學(xué)研究表明，中國每年有1～2新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的年腦卒中發(fā)病率為（12/人口，年腦卒中死亡率為（5～1/人口。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者7萬人，其中約7缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危因發(fā)的變化，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升，提示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作（T發(fā)病率正在增長。近1年來隨著大量的有關(guān)腦血管病二級預(yù)防的隨機(jī)對照試（R研究結(jié)果的公布腦血治的外研料群、用習(xí)慣價值向化背法法規(guī)多，中色分合我國的實際情況而不是盲目套用其他國家的指南。為此，20月成立了中國缺血性腦呼介流個家原證據(jù)，無可依靠的證據(jù)時，則采用當(dāng)前最好證據(jù)或經(jīng)驗達(dá)成的共識。專家們整理了2010發(fā)外研究相論過程中增加正。此指南的目的是為缺血性腦卒中及T幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施由于多數(shù)預(yù)防方法同時適用于T缺血性腦病斷的現(xiàn)者進(jìn)行全面的風(fēng)險評估及病因診斷同具。由于缺血性腦卒中和T者有著不同的病因病理生理機(jī)制血管損傷的部位及不同的危腦從級預(yù)防的角度看對腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險分層尤為重要比如采用Es中危險評分或AB分法。只有科學(xué)地判斷患者的危險程度，才能針對不同的患者需要采取正確有2防施療。用來代替臨床思考。本指南中對推薦意見的推薦強(qiáng)度及證據(jù)的評定標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[]因制的防積可危減腦血，級本險制。1．高血壓：高血壓是腦卒中和T主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或T發(fā)生密切相關(guān)中國近年來由于社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活方式的變化高血壓的患病率有明顯增長的趨勢。中國高血壓防治指南[]出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa卒中發(fā)病相對危險增加49，舒張壓每增加5mmg腦卒中危險增加46%我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強(qiáng)度為西方人群的1.倍200年的調(diào)查中中國人群高血壓知曉率僅為30.%治療率為24.7%制率為6.1與以往比較有所提高但仍處于較差水平。同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達(dá)到70%59%34。近十幾年來的循證醫(yī)學(xué)研究證實了在腦卒中和T級預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。一項系統(tǒng)評價（包括項已發(fā)表的R顯示，抗高血壓藥治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非死腦中死管不顯著，但也呈下降趨勢[3]但預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)有效性（PreventionRegimenForEfftivelyAvoiding慰劑相比，替米沙坦在腦卒中復(fù)發(fā)時間主要終點事件無明顯差異，腦卒中復(fù)發(fā)的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[4]預(yù)應(yīng)中后的發(fā)生率和病死率試驗（MorbidityandMortalityosartaSvsNitrendipineforSeco究中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（依普沙坦）較鈣通道阻滯劑（尼群地平）腦血管事件的發(fā)生降低[]但是匯總3項試驗的21094例患者（其中項研究中包含有4000例腦卒中或T者），鈣通道阻滯劑較血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢[]一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件[]推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和T建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險（級推薦，級證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受情降一達(dá)0mmH達(dá)0mmH級推薦，級證據(jù)）。（）降壓治療預(yù)防腦卒中和T發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級推薦級證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級推薦級證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。．糖尿?。貉强刂茖π吞悄虿〉奈⒀懿∽冇斜Ｗo(hù)作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（級推薦，級證據(jù)）。有關(guān)糖尿病與腦卒中預(yù)防的資料大多為一級預(yù)防研究。百普樂與達(dá)美康緩釋片對照評估（ActioninDiabetesandVascular：PreteraxandDiamicronMRCedEvalua究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖使糖化血紅蛋白（HbA）<6/0，血管事件的復(fù)合終點顯著下構(gòu)成的聯(lián)合終低到13080mmHg這一血，但流行病學(xué)分析提示，在血壓降至120/80mmH。阿托伐他汀糖尿病合作研究（CollaborativeAtorvasta顯示：iabetesS至少有個危險因素（視網(wǎng)膜病、蛋白尿、吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LD～）水平<160血管疾病史的型糖尿病患者使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低[醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護(hù)研究（HeartProtectionS顯示，糖尿病患者59中，在現(xiàn)有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低[10]推薦意見：（）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc對危型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，級推薦，級證據(jù)）。（）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80，病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（級推薦，A級證據(jù)）。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險（級推薦，級證據(jù)）。．脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生汁多螯劑有可卒汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[11]強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中（StrokePreventionbyAggressiveReducolLvSP究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和T相對危險。物性出增加[1作為一級預(yù)防的藥物長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時并不顯著增加腦出血的風(fēng)險[13]對膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和T者應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)飲食及藥物治療使用他汀類藥物治療使L水平達(dá)到目標(biāo)值[14]對于肝腎老療要個體化，起始劑量不宜過大，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測[14]推薦意見：（）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和T者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療建議使用他汀類藥物目標(biāo)是使L水平降至2.59mmol/LC下降幅度達(dá)到34級推薦，級證據(jù)）。（）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和T者，如果LC>2.07mmol/L應(yīng)將LC降至2.07下降幅度>4（級推薦，級證據(jù)）。（）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LC<2.07mmL下降幅度>40%級推薦，級證據(jù)）。（）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床狀及肝（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考：肝酶>倍正常上限，肌酶>倍正常上限時停藥觀察，級推薦，級證據(jù)）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)（Ⅲ級推薦，級證據(jù)）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（Ⅱ級推薦，級證據(jù)）。的療．頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NorthAmericanSymptoicCarotidEnda頸度，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotidendar動脈嚴(yán)重狹窄（700/0~%再發(fā)致殘性腦卒中或死亡的風(fēng)險，伴有中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄（500/069/）患者也可能從C獲益。歐洲頸動脈外科試驗研究（Europeancarot，ECSTrgerytria也得到了類似的結(jié)論。對于輕或中度狹窄的患者（<5，手術(shù)風(fēng)險大于獲益。在發(fā)生腦血管事件后，C盡早進(jìn)行（理想是在周內(nèi)）。不伴有器官功能衰竭或嚴(yán)重心臟病的高齡患者（>7歲）能從C獲益。女性伴有癥狀性頸動脈嚴(yán)重狹窄（>700）的患者應(yīng)該進(jìn)行C而程度更輕的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。手術(shù)操作過程對于預(yù)防圍手術(shù)期腦卒中再發(fā)非常重要，歐洲腦卒中組織的指南規(guī)定，癥狀性頸動脈狹窄70%~99%，C能在圍手術(shù)期并發(fā)（所有腦卒中和死亡發(fā)生率<6%院施行癥狀性頸動脈狹窄50～6g%的患者C能在圍手術(shù)期并發(fā)（所有腦卒中和死亡發(fā)生率<3%學(xué)中心施行[15]頸動脈狹窄患者C前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林[16]推薦意見（癥狀性頸動脈狹窄70～9患者推薦實施C級推薦級證據(jù)。（）癥狀性頸動脈狹窄50%6患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實施C級推薦，級證據(jù)），可能最適用于近期（周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者（Ⅲ級推薦，級證據(jù)）。（）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后周內(nèi)施行CⅡ級推薦，級證據(jù)）。（）不建議給頸動脈狹窄<5的患者施行CEA（級推薦，級證據(jù)）。（5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療（級推薦，級證據(jù)）。．顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動脈血管成形及支架植入術(shù)（carotidarterystent，C是近年來出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一。多項研究提示，C以有效治療癥狀性頸動脈狹窄，但是沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級預(yù)防中優(yōu)于C目前沒有直接將C最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究。在頸動脈和椎動脈血管內(nèi)成形術(shù)試驗（CarotidandVertebralTranslCAVntyStudy脈狹窄具有與C似的腦卒中二級預(yù)防的有效性較少的腦神經(jīng)病變頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率[17但20月的一項薈萃分析顯示，CS30腦卒中或死亡風(fēng)險較CEA高[18]得高的再狹窄率仍是一個需要解決的問題[19]推薦意見：（）對于癥狀性頸動脈高度狹窄（>7的患者，無條件做C，可考慮行CⅣ級推薦，級證據(jù)）。如果有C忌證或手術(shù)不能到達(dá)、C早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CⅡ級推薦級證據(jù)）。對于高齡患者行C慎重（Ⅱ級推薦，級證據(jù)（癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有（Ⅱ級推薦級證據(jù)。（）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少個月，之后單獨使用氯吡格雷至少1個月（Ⅳ級推薦，級證據(jù)）。療一心顫動綜合分析指出，華法林減少心房顫動患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約5同時增加出血的機(jī)會[2]但沒有顱內(nèi)出血的報道。2002發(fā)表的抗栓臨床試驗協(xié)作組（AntithromboticTrias'Collab薈萃分析[2]示心房顫動患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效抗血小板治療使非致死性腦卒中的危險下降了1420公布的Ⅲ期多中心平行組R吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者血管事件（AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithlrbcularEvenE期試驗ACTI研究結(jié)果[22顯示，華法林組比阿司匹林氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低，兩組大出血發(fā)生率相似。2093月公布了ACT研究（即ACTI的究果明不格司治用林減管生血生升致出中升。20發(fā)表的中國人群華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的RCT[24]結(jié)顯示司生兩計意。效比值（intemationalnorme2.～3ao2004發(fā)表的一項華法林對中國人心房顫動患者治療的安全性和有效性研究[2]實中國人華法林抗凝目標(biāo)IN值應(yīng)在13.0但需進(jìn)行大規(guī)模的驗證。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄，需要經(jīng)常監(jiān)測I調(diào)整華法林劑量。推薦意見：（）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和T者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.～3.（級推薦，級證據(jù)）。（2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（級推薦，級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（級推薦，A。性血栓?；既盒乃?。栓而。美國心臟病學(xué)會（AmericanCollegeA／ricanHeartAssoc段抬高型心肌梗死治療指南26中推薦盡早使用阿司匹林160~325，mg/d使用阿司匹林75~16進(jìn)防，如不能使用阿司匹林，則考慮使用氯吡格雷75林治療，后者應(yīng)控制IR2.5~3.5在有左心室血栓的急性心肌梗死合并腦卒中患者中使用華法林抗凝治療3個月至年。推薦意見：（）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和T患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75~32（，級證據(jù)）。（）對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或T卒中的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少個月，最長為年，控制I平在2.0推薦，級證據(jù)）。）性?。L(fēng)濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞。多項期險圖長使失。ACC膜病治療指（20修訂版[27]風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者推薦使用抗凝治療的適應(yīng)范圍是：（）二尖瓣狹窄合并心房顫動（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）患者。（）二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件（即使是竇性心律）（）二尖瓣狹窄患者伴有房。．非風(fēng)濕性二尖瓣病變：非風(fēng)濕性二尖瓣病變與腦卒中相關(guān)的有二尖瓣脫垂和二尖瓣環(huán)鈣驗抗小療可史環(huán)鈣患者。ACC膜病診療指南中，對有過T二尖瓣脫垂有癥狀患者，建議使用阿司匹林治療（75~32）腦卒中病史的患者，建議使用華法林治療有二尖瓣反流、心或的。．主動脈瓣病變：曾有尸檢報道，在1鈣化性主動脈瓣狹窄患者發(fā)現(xiàn)全身性栓塞31例。尚無臨床針對主動脈瓣病變與腦卒中和T者進(jìn)行的R料。．心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)或人工心臟瓣膜：目前尚沒有心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工心臟瓣膜的患者腦二的究。歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyE關(guān)28]要求抗凝治療的強(qiáng)度要與人工心臟瓣膜的類型和栓塞風(fēng)險程度相匹配如對于第代瓣膜推薦I標(biāo)為3.0于二尖瓣的第代瓣膜則為3.0主動脈瓣的第代瓣膜為2.53.0美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦對于人工機(jī)械瓣膜，目標(biāo)IR2.5生物瓣膜和風(fēng)險較低的主動脈瓣雙機(jī)械瓣膜目標(biāo)IR2.0~3.。0[29]推薦意見：（）對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和T者，無論是否合并心房顫動，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制IR2.0推薦，級證據(jù)）。不建議在抗凝的基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)（Ⅲ級推薦級證據(jù)）。（）對于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和T者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，級證據(jù)）。（）對于有缺血性腦卒中和T史的二尖瓣脫垂患者可采用抗血小板治（Ⅲ級推薦級證據(jù)（）對于有缺血性腦卒中和T史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動和左心房血栓者建議使用華法林治療（Ⅲ級推薦，級證據(jù)）。（）對于有缺血性腦卒中和T的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療（Ⅳ級推薦，級證據(jù)）。（）對于有主動脈瓣病變的缺血性腦卒中和T者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（Ⅲ級推薦，級證據(jù)）。（）對于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和T者采用華法林抗凝治療目標(biāo)I制在2.5~級推薦，級證據(jù)）（）對于有人工生物瓣膜或風(fēng)險較低的機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和T者，抗凝治療的目標(biāo)I制在2.0推薦，級證據(jù)）。（）對于已使用抗凝藥物I到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或T作，可加用抗血小板藥（Ⅲ級推薦，級證據(jù)）。）心竭在涉及心肌病患者合并血栓事件的預(yù)防方面必須抗凝治療[3張性心肌病患者的心房心擴(kuò)大成見于靜生疾病風(fēng)險且沒有禁忌證的患者口服阿司匹林75~10，血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療口服華法林調(diào)節(jié)劑量使I持在2.02.5對于心力衰竭患者華法林阿司匹林和氯吡格雷種藥物在主要終（心肌梗死腦卒中、沒心竭的凝療供據(jù)。推薦意見：（）對于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和T者，可考慮使用華法林抗凝治（控制IR2.0血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)（Ⅲ級推薦級證據(jù)（）對于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和T者可使用抗血小板治（Ⅲ級推薦級證據(jù)。四、非心源性缺血性腦卒中和T抗栓治療源于樣動卒中和TA（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和T級預(yù)防中的應(yīng)用抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或T者再次嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡[21]阿司匹林阿司匹林50~130能上降低腦卒中的再發(fā)但大劑量與小劑量阿司匹林在預(yù)防血管性事件方面效果相似并且大劑量阿司匹林使胃腸道出血的風(fēng)險增高[15。．氯吡格雷：與阿司匹林相比，氯吡格雷在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林。對高加明顯[31]．雙嘧達(dá)莫：與安慰劑組相比，雙嘧達(dá)莫不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生以性的生達(dá)莫比阿司匹林更有效。．雙嘧達(dá)莫阿司匹林：歐洲腦卒中預(yù)防試驗~（EuropeanStrokePrevention發(fā)現(xiàn)，與單獨應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（38~30）莫（緩釋片200，/d能夠降低血管性死亡，腦卒中或心肌梗死的危險[32]PRo示，阿司匹林緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防腦卒中及血管性事件著高于氯吡格雷。頭痛是阿司匹林緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑常見的不良事件，可降低患者依從。氯吡格雷阿司匹林近期有T缺血性腦卒中的高?；颊哂冒⑺酒チ峙c氯吡格雷加阿司匹林的對照研（AspirinandClopidogrelComparedwithClRecentIschaemicStrokeorTransient，MAhaemicAT表明，與單用氯吡格雷相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療在減少缺血性腦卒中、心肌梗沒有顯著益處。聯(lián)合治療組發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險顯著高于單用氯吡格雷組[331個月內(nèi)曾夠血1。．新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組、阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三氟柳組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組[34]西洛他唑與阿司匹林在缺血性腦卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用研（CilostazolvsAspirinSecondaryIschemic，Str，患者中進(jìn)預(yù)和但這論尚需更大規(guī)模的期臨床試驗進(jìn)一步驗證。推薦意見（1對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或T者除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和T（級推薦級證據(jù)。（）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75司匹林（50~325mg/d都可以作為首選藥物（級推薦，級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（級推薦，級證據(jù)）。（）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（級推薦，級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（級推薦，A級證據(jù)）。（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和T級預(yù)防中的應(yīng)用華法林一阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（Warfarin~AspirinRecurrntStroke[，華法林（INRl林（325mg/d腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。WA證明華法林（目標(biāo)INR2與阿司匹林對于血管造影證實顱內(nèi)動脈狹窄超過5患者，兩組在主要終點事件（缺血性腦卒中、腦出血、非腦卒中性血管性死亡）發(fā)生率上無明顯差異[36]非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風(fēng)險[1]對于開始服用抗凝藥物最佳時機(jī)的選擇尚有爭論發(fā)生T輕微腦卒中后的患者可以立即應(yīng)用但是對于神經(jīng)影像學(xué)提示存在嚴(yán)重梗（例如超過大腦中動脈供血區(qū)1/的患者，應(yīng)在數(shù)周后（例如）用點體在脈化動脈梭脈治。推薦意見：（1）對于非心源性缺血性腦卒中和T者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和T發(fā)（級推薦，級證據(jù)）。（）非心源性缺血性腦卒中和T者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（Ⅳ級推薦，級證據(jù)）。況療．動脈夾層：早在2世紀(jì)7年代，有人對頸部動脈夾層開始了抗凝治療，但是至今為止尚沒有關(guān)于動脈夾層抗凝治療的R動脈夾層最初3月有再發(fā)腦卒中的風(fēng)險，但個效大腦及脈層性期可以考慮靜脈肝素治療維持活化部分凝血活酶時間50~隨改為口服華法林治（INR2.0~成個月后復(fù)查M者血管造影，如果正常，則停止抗凝治療，否則繼續(xù)抗凝治療個月夾層形成個月時再次復(fù)查M者血管造影如果正常則停止抗凝治療，否則改為長期抗血小板治療[15]目前尚沒有頸動脈夾層溶栓治療的