醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度標(biāo)準(zhǔn)版本（三篇）

第10頁共10頁醫(yī)保管理?內(nèi)部考評?及獎懲制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本為了?更好地貫?徹執(zhí)行醫(yī)?療政策，?把醫(yī)院醫(yī)?保工作做?得更好，?根據(jù)目前?醫(yī)保工作?情況，特?制定下考?評獎罰制?度：1?.無醫(yī)保?病人自費(fèi)?項(xiàng)目同意?書，每例?罰款__?__元。?2.乙?類藥品、?自費(fèi)藥品?未征求病?人同意、?未簽字者?，每例罰?款___?_元，同?時承擔(dān)病?人及醫(yī)保?中心不能?報(bào)銷和支?付的費(fèi)用?。3.?特殊檢查?（mri?、ct、?彩超、多?普勒、超?聲心動、?____?小時動態(tài)?心電圖、?心電監(jiān)護(hù)?等）、特?殊治療（?輸血、血?透、腹透?治療、高?壓氧、體?外循環(huán)、?射頻消融?、心臟搭?橋、球囊?擴(kuò)張術(shù)、?體外震波?碎石、各?種介入治?療、核素?治療、直?線加速回?放療等）?未簽字或?在病程記?錄中未詳?細(xì)說明理?由，無檢?查報(bào)告單?每例罰款?____?元，同時?承擔(dān)所檢?查費(fèi)用。?4.藥?品費(fèi)占醫(yī)?療總費(fèi)用?的比例不?能超過_?___%?，按分科?所定藥物?比例，藥?品自付部?分不能超?過藥品總?費(fèi)用__?__%，?超標(biāo)者，?每例罰款?____?元。5?.杜絕掛?床住院和?冒名頂替?住院現(xiàn)象?，違規(guī)者?，每例罰?款___?_元，如?科室杜絕?了冒名頂?替住院情?況，每例?獎勵__?__元。?6.抗?生素使用?合理。不?合理合使?用藥效相?同的藥物?者；同時?使用兩種?或兩種以?上昂貴抗?生素；每?例罰款_?___元?。7.?出院帶藥?未上醫(yī)囑?，超標(biāo)準(zhǔn)?帶藥的，?每例罰款?____?元（出院?帶藥標(biāo)準(zhǔn)?：省醫(yī)保?____?個品種，?急性病不?超過__?__天量?，慢性病?不超過_?___天?量；市醫(yī)?保___?_個品種?，急性病?不超過_?___天?量，慢性?病不超_?___天?量）。?8.意外?傷害未經(jīng)?醫(yī)保辦和?省、市醫(yī)?保中心審?批納入了?醫(yī)保的病?人，每例?罰款__?__元。?9.所?有內(nèi)置材?料，科室?未填寫內(nèi)?置材料審?批表，未?經(jīng)醫(yī)保辦?或醫(yī)保中?心審批，?每例罰款?____?元。如醫(yī)?保中心拒?付，科室?承擔(dān)內(nèi)置?材料費(fèi)用?。10?.住院病?人滿意度?調(diào)查__?__%以?上獎勵_?___元?。11?.將以下?不屬于基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)支付范?圍疾病納?入醫(yī)保，?每例罰款?____?元，并扣?除該病人?住院總醫(yī)?療費(fèi)（美?容、非功?能障礙性?疤痕整形?術(shù)、工傷?、交通事?故、自殺?、他殺、?誤服、故?意傷害、?與職業(yè)有?關(guān)的所有?疾病、生?育、宮內(nèi)?孕、斜視?、性?。?。醫(yī)保?管理內(nèi)部?考評及獎?懲制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?二）為?了更好地?貫徹執(zhí)行?醫(yī)療政策?，把醫(yī)院?醫(yī)保工作?做得更好?，根據(jù)目?前醫(yī)保?工作情況?，特制定?下考評獎?罰制度：?1.無?醫(yī)保病人?自費(fèi)項(xiàng)目?同意書，?每例罰款?____?元。2?.乙類藥?品、自費(fèi)?藥品未征?求病人同?意、未簽?字者，每?例罰款2?0元，?同時承擔(dān)?病人及醫(yī)?保中心不?能報(bào)銷和?支付的費(fèi)?用。3?.特殊檢?查（mr?i、ct?、彩超、?多普勒、?超聲心動?、___?_小時動?態(tài)心電?圖、心電?監(jiān)護(hù)等）?、特殊治?療（輸血?、血透、?腹透治療?、高壓氧?、體外?循環(huán)、射?頻消融、?心臟搭橋?、球囊擴(kuò)?張術(shù)、體?外震波碎?石、各種?介入治?療、核素?治療、直?線加速回?放療等）?未簽字或?在病程記?錄中未?詳細(xì)說明?理由，無?檢查報(bào)告?單每例罰?款___?_元，同?時承擔(dān)所?檢查費(fèi)用?。4.?藥品費(fèi)占?醫(yī)療總費(fèi)?用的比例?不能超過?____?%，按分?科所定藥?物比例?，藥品自?付部分不?能超過藥?品總費(fèi)用?____?%，超標(biāo)?者，每例?罰款10?0元。?5.杜?絕掛床住?院和冒名?頂替住院?現(xiàn)象，違?規(guī)者，每?例罰款_?___元?，如科?室杜絕了?冒名頂替?住院情況?，每例獎?勵___?_元。?6.抗生?素使用合?理：不合?理合使用?藥效相同?的藥物者?；同時使?用兩種?或兩種以?上昂貴抗?生素；每?例罰款_?___元?。7.?出院帶藥?未上醫(yī)囑?，超標(biāo)準(zhǔn)?帶藥的，?每例罰款?____?元（出院?帶藥標(biāo)準(zhǔn)?：省醫(yī)保?____?個品種，?急性病不?超過__?__天量?，慢性病?不超過_?___天?量；市醫(yī)?保___?_個品種?，急性病?不超過_?___天?量，慢性?病不超_?___天?量）。?8.意?外傷害未?經(jīng)醫(yī)保辦?和省、市?醫(yī)保中心?審批納入?了醫(yī)保的?病人，?每例罰款?____?元。9?.所有內(nèi)?置材料，?科室未填?寫內(nèi)置材?料審批表?，未經(jīng)醫(yī)?保辦或醫(yī)?保中心審?批，每例?罰款__?__元。?如醫(yī)保中?心拒付，?科室承擔(dān)?內(nèi)置材料?費(fèi)用。?10.?住院病人?滿意度調(diào)?查___?_%以上?獎勵10?0元。?11.?將以下不?屬于基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?支付范圍?疾病納入?醫(yī)保，每?例罰款_?___元?，并扣除?該病人住?院總醫(yī)療?費(fèi)（美容?、非功能?障礙性疤?痕整形術(shù)?、工傷、?交通事故?、自殺、?他殺、誤?服、故意?傷害、與?職業(yè)有關(guān)?的所有?疾病、生?育、宮內(nèi)?孕、斜視?、性?。?。醫(yī)療?機(jī)構(gòu)醫(yī)保?人員工作?職責(zé)1?、在主管?院長領(lǐng)導(dǎo)?下和醫(yī)保?中心的指?導(dǎo)下，具?體實(shí)施本?院醫(yī)療保?險(xiǎn)管理工?作，定?期分析檢?查醫(yī)療質(zhì)?量和相關(guān)?政策落實(shí)?情況。?2、嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?保險(xiǎn)有關(guān)?政策規(guī)定?，端正醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)，?提高服務(wù)?質(zhì)量，秉?公辦事，?不徇私?情，全心?全意為參?保人員服?務(wù)。3?、積極做?好醫(yī)療保?險(xiǎn)差錯事?故的防范?工作，對?已發(fā)生的?差錯及時?調(diào)查，并?向主管?院長及醫(yī)?保中心匯?報(bào)，不斷?提高醫(yī)療?保險(xiǎn)管理?質(zhì)量。?4、負(fù)責(zé)?實(shí)施對醫(yī)?療保險(xiǎn)相?應(yīng)業(yè)務(wù)科?室的政策?指導(dǎo)和培?訓(xùn)工作。?5、接?待參保人?員的來信?、來訪和?投訴，協(xié)?助醫(yī)保中?心做好調(diào)?查核實(shí)工?作。6?、負(fù)責(zé)參?保人員外?地轉(zhuǎn)診、?特殊疾病?、超規(guī)定?出院帶藥?、治療型?家庭病床?、特殊?檢查、大?病醫(yī)療保?險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)?警線范圍?的審核申?報(bào)工作。?家庭病?床醫(yī)生崗?位職責(zé)（?保健部）?1、要?具有強(qiáng)烈?的職業(yè)責(zé)?任感和高?尚的職業(yè)?道德，為?離休干部?提供及時?、方便、?放心、?優(yōu)質(zhì)的家?庭醫(yī)療服?務(wù)。2?、由于病?情需要建?立家庭病?床的病人?，需經(jīng)保?健室醫(yī)生?開據(jù)住院?證，由內(nèi)?勤人員?完成入床?登記，填?寫床位牌?，并協(xié)助?辦理住院?手續(xù)。?3、凡住?院病人由?科內(nèi)統(tǒng)一?安排管床?醫(yī)生。管?床醫(yī)生對?患者要有?高度的責(zé)?任心和同?情心，仔?細(xì)檢查患?者，在_?___小?時內(nèi)完成?病例首頁?，首次病?程記錄，?開出醫(yī)囑?及治療?方案，一?周記病程?兩次以上?。4、?每周查床?一次，病?情嚴(yán)重者?要每天查?床，病情?突然變化?或有需要?時，管床?醫(yī)生應(yīng)隨?叫隨到，?及時處理?并填寫病?程日志。?管床醫(yī)生?遇特殊情?況不能到?時，要安?排機(jī)動?醫(yī)生落實(shí)?出診。?5、對疑?難患者應(yīng)?及時向科?主任匯報(bào)?，組織科?內(nèi)會診，?會診要有?詳細(xì)記錄?。根據(jù)?病情需住?院者，管?床醫(yī)生負(fù)?責(zé)聯(lián)系，?必要時送?入病房。?6、對?于患者的?病情、診?斷、治療?、愈后情?況及需作?進(jìn)一步檢?查的情況?，要及時?向家屬交?待，病人?若有送藥?和送檢驗(yàn)?結(jié)果及其?它合理要?求的應(yīng)給?予滿足。?7、嚴(yán)?格執(zhí)行規(guī)?定的用藥?范圍和用?藥量合理?用藥，避?免開大方?、重復(fù)、?重疊用藥?和分解處?方或與病?情不符的?用藥，每?次最大開?藥量為一?周，用藥?情況要詳?細(xì)記錄?在病程中?，杜絕醫(yī)?囑外用藥?、檢查、?治療和開?搭車藥。?8、認(rèn)?真做好交?接班。全?體醫(yī)生要?顧全大局?，團(tuán)結(jié)協(xié)?作，維護(hù)?院科集體?利益，對?治療方案?有異議的?，應(yīng)經(jīng)科?會診后調(diào)?整治療方?案，并向?病人合理?解釋。以?保證病?人的治療?連續(xù)性。?醫(yī)保管?理內(nèi)部考?評及獎懲?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（三?）一、?醫(yī)保病人?住院登記?制度1?.首診醫(yī)?生在開具?入院證時?，應(yīng)詳細(xì)?詢問病人?，入院證?上的年齡?、單位等?信息原則?上應(yīng)與《?醫(yī)保手冊?》一致。?2.入?院收費(fèi)處?根據(jù)“入?院證”和?病人身份?信息辦理?入院登記?（注明收?費(fèi)種類）?。3.?病員入住?科室后主?管醫(yī)生和?接診護(hù)士?再次進(jìn)行?人證核對?。4.?參保人?員住院未?辦理醫(yī)保?住院登記?的住院費(fèi)?用將按醫(yī)?保政策不?予報(bào)銷。?二、醫(yī)?保病人住?院申報(bào)制?度1、?病員按醫(yī)?保程序辦?理入院登?記后醫(yī)保?科專人每?天向醫(yī)保?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?申報(bào)（節(jié)?假日順延?）。2?、對于因?打架、斗?毆、酗酒?、自傷、?自殘、自?殺、戒毒?、性傳播?疾病和交?通事故、?醫(yī)療事故?引發(fā)的不?屬醫(yī)保報(bào)?銷的傷病?，主管醫(yī)?生接診后?仔細(xì)詢問?和檢查，?在病歷?中如實(shí)記?錄致病原?因并按規(guī)?定程序上?報(bào)三、?醫(yī)保告知?簽字制度?醫(yī)務(wù)人?員熟悉了?解醫(yī)保政?策、尊重?病人的知?情權(quán)，盡?到告知義?務(wù)，否則?病人或醫(yī)?保拒付的?醫(yī)療費(fèi)用?由當(dāng)事人?和所在科?室承擔(dān)告?知內(nèi)容?1、主管?醫(yī)生在制?定治療方?案時使用?部份支付?的診療項(xiàng)?目、乙類?藥品、自?費(fèi)項(xiàng)目、?超醫(yī)保最?高限價(jià)材?料等必須?告知病人?或家屬征?得同意，?自費(fèi)項(xiàng)目?須簽字認(rèn)?可。2?、住院期?間要求病?人遵守醫(yī)?院和醫(yī)?保管理規(guī)?定，不應(yīng)?擅自離開?病區(qū)。?3、醫(yī)保?報(bào)銷比例?、年度封?頂線等。?四、醫(yī)?保病人轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院制?度參保?病員在我?院就診，?因技術(shù)水?平、設(shè)備?等條件限?制，須轉(zhuǎn)?上級醫(yī)院?就診的須?由?？漆t(yī)?生提出申?請，科內(nèi)?三名醫(yī)生?會診，（?其中一名?必須是科?主任）填?寫醫(yī)保病?人專用轉(zhuǎn)?院申請表?并附相關(guān)?檢查報(bào)告?（復(fù)印件?），由醫(yī)?務(wù)部__?__、醫(yī)??？频怯?蓋章后方?可到醫(yī)?保經(jīng)辦機(jī)?構(gòu)辦理轉(zhuǎn)?院手續(xù)。?五、醫(yī)?保特殊診?療項(xiàng)目和?特殊用藥?規(guī)定因病?情需要病?人須使用?特殊檢查?、特殊治?療、特殊?用藥和特?殊材料，?主管醫(yī)生?應(yīng)按規(guī)定?填寫申請?表，由科?主任審核?簽字后報(bào)?醫(yī)務(wù)部審?批，醫(yī)保?科登記后?報(bào)醫(yī)保局?備案（急?診、搶救?例外，_?___小?時補(bǔ)辦）?，未及時?履行手續(xù)?發(fā)生的相?關(guān)費(fèi)用醫(yī)?保不予支?付。1?、特殊藥?品（如血?液、蛋白?類制品等?）、單劑?量超過_?___元?以上的特?殊用藥（?如生長抑?素，個別?價(jià)格昂貴?的抗生素?等）；?2、特殊?檢查如：?mri、?數(shù)字減影?血管造影?（冠脈造?影，介入?治療）、?ct檢查?等；3?、特殊治?療如：支?架植入術(shù)?、起搏器?植入術(shù)、?腹腔鏡手?術(shù)、人工?晶體置換?術(shù)等；?4、特殊?材料如：?人工瓣膜?、人工關(guān)?節(jié)、人工?晶體等，?單價(jià)單次?使用__?__元以?上的醫(yī)用?材料（如?血管內(nèi)導(dǎo)?管、支架?等）。注?：特殊?材料單價(jià)?在___?_元以上?的報(bào)銷時?，需附該?材料的購?進(jìn)___?_復(fù)印件?。六、?醫(yī)保用藥?管理規(guī)定?1、臨?床用藥應(yīng)?與本次住?院的主要?診斷和病?歷記載一?致；不得?在醫(yī)囑外?開藥，不?得跨科室?開藥、搭?車開藥和?超限量開?藥；控制?用藥品種?，尤其是?療效不確?切、價(jià)格?昂貴的輔?助藥。要?嚴(yán)格掌握?用藥指征?和梯度，?按照醫(yī)保?政策和抗?生素使用?原則，盡?量使用價(jià)?廉質(zhì)優(yōu)、?療效肯定?的甲類藥?品；不得?引導(dǎo)病人?使用高檔?進(jìn)口藥和?新藥、特?藥、廣告?藥，對《?____?省基本醫(yī)?療保險(xiǎn)藥?品目錄》?中規(guī)定限?制使用范?圍的藥品?應(yīng)符合限?制使用范?圍，凡超?范圍使用?視為自費(fèi)?藥品，醫(yī)?保不予支?付，同時?告知病人?或家屬征?得同意并?簽字。?2、出院?帶藥：一?般疾病不?超過__?__天、?慢性疾病?不超過_?___天?，藥品?金額不超?過___?_元，不?能超范圍?、超劑量?、超金額?出院帶藥?（結(jié)核病?除外）。?出院不允?許帶靜脈?用藥。?3、住院?期間不允?許開大處?方、人情?方，對于?病員未用?完的藥品?應(yīng)及時予?以退減（?退減藥品?需注明理?由，經(jīng)醫(yī)?務(wù)