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文檔簡介
肺部感染的診斷和治療社區(qū)獲得性肺炎概念:社區(qū)獲得性肺炎(Communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的肺炎,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP期發(fā)病率、死亡率都很高,在美國是第六大致死病因,在我國每年也有數(shù)百萬人罹患CAP。病原學(xué)病原學(xué)
常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等、復(fù)合菌(包括厭氧)、需氧GNB、金葡菌、病毒等。CAP病原學(xué)對臨床診斷和治療有重要意義。然而,CAP病原學(xué)不能通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化或常規(guī)檢查結(jié)果來判斷,而且CAP病原分離率很少超50%。許多學(xué)者認(rèn)為,引起CAP的病原體主要是細(xì)菌。肺炎鏈球菌是最常見的病原體。但隨著時間的推移,肺炎支原體等非典型病原體所占比例不斷增加,目前已達(dá)20%~30%。劉又寧、臣民均于2003年12月至2004年11月在中國7座城市12個中心進(jìn)行了為期1年的大規(guī)模CAP病原體流行病學(xué)調(diào)查,對665例CAP患者-----------------324例(53.1%)檢測到病原體。肺炎支原體為最常見病原(20.7%)其次是肺炎鏈球菌(10.3%)流感嗜血桿菌(9.2%)肺炎衣原體(6.6%)肺炎克雷伯桿菌(6.1%)嗜肺軍團(tuán)菌(5.1%)肺炎支原體感染超過了肺炎鏈球菌。引起非典型肺炎的病原體很難通過常規(guī)檢查培養(yǎng)獲得病原菌。歐洲10國的26項(xiàng)前瞻性研究表明,在5961例CAP住院患者中,3種主要非典型病原菌感染的發(fā)病率分別位列第2(肺炎衣原體)、第4(肺炎支原體)和第5位(嗜肺軍團(tuán)菌)。我國對CAP致病原的初步調(diào)查結(jié)果,非典型致病原的檢出率約為30%~33.6%。CAP初治經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病者常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等。用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、第一代頭孢菌素或新喹諾酮類門診治療。2、老年人或有基礎(chǔ)疾病者常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等、需氧GNB、金葡菌、卡他莫拉菌等。選用第二代頭孢菌素、B—內(nèi)酰類/抑酶劑、或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類、門診或短期住醫(yī)院治療。3、重癥肺炎需住院者
常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等、復(fù)合菌(包括厭氧)、需氧GNB、金葡菌、病毒等??蛇x用(1)頭孢曲松/頭孢噻肟靜注或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;(2)第二代頭孢菌素靜注,或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用;(3)新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類;(4)青霉素/第二代頭孢菌素聯(lián)合奎諾酮類/氨基糖甙類。4、需住ICU
可選用(1)靜注頭孢曲松/頭孢噻肟與大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用;(2)疑有綠膿桿菌者,應(yīng)選用有抗假單胞菌火星的廣譜青霉素/抑酶劑,或抗假單胞菌頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;(3)碳青霉烯類;青霉素過敏者,選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類。
總趨勢
是要求抗生素的使用一是要覆蓋細(xì)菌和非典型病原體兩個方面,另一方面要求藥物使用有效、方便、快捷,總的趨勢是CAP輕癥可單獨(dú)使用新大環(huán)內(nèi)酯類藥物,重癥應(yīng)采用三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥或單用四代喹諾酮藥物治療。對一些特殊類型的病人。如合并有支氣管擴(kuò)張,疑有細(xì)如因素或金葡菌感染、綠膿桿菌感染者應(yīng)根據(jù)所見病原體給以針對性治療。2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)指南建議,CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)考慮覆蓋非典型病原體。治療非典型病原體感染的傳統(tǒng)藥物使紅霉素。但近年來,新大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素的療效要優(yōu)于紅霉素。醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療概念:
醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)是指患者入院48小時后獲得的感染,且需排除入院時處于潛伏期的任何感染。病原學(xué):
55%~85%為G-桿菌,如綠膿桿菌;腸桿菌科細(xì)菌;不動桿菌等。20%~30%為G+菌,主要是金葡菌。40%~60%的存在多重病原菌感染。ICU機(jī)械通氣患者綠膿桿菌和不動桿菌是主要病原菌。往往多重耐藥。占HAP的30%~50%。國內(nèi)資料:中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年檢測研究從1994~2001年從我國32家醫(yī)院分離到10279株革蘭陰性菌,其中腸桿菌科細(xì)菌5829株,采用E試驗(yàn)法測定亞胺培南等數(shù)10種抗生素對這些菌株的最低抑菌濃度(MIC)。
結(jié)果:最常見的細(xì)菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌。呼吸道標(biāo)本中最常見的是5銅綠假單胞菌(25%)、肺炎克雷伯桿菌(18%)、鮑曼不動桿(11%);再次為血和尿標(biāo)本中最常見的是大腸埃希菌、克雷伯桿菌屬、銅綠假單胞菌。甘肅省醫(yī)院2004年度感染菌譜及抗生素耐藥普細(xì)菌分離率前10位細(xì)菌排位1、大腸埃細(xì)菌164(菌株數(shù))11.16%2、表皮葡萄球菌1268.57%3、肺炎克雷伯菌1057.14%4、鮑曼不動桿菌654.42%
5、銅綠假單胞菌624.22%6、金黃色葡萄球菌594.01%7、陰溝腸桿菌473.20%8、糞腸球菌422.86%9、屎腸球菌221.50%10、產(chǎn)氣腸桿菌201.36%誘發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的常見危險(xiǎn)因素1.長期住院或久住ICU2.氣管插管或氣管切開3.胸、腹部手術(shù)4.糖尿病、腎衰5.昏迷、吸入因素6.慢性心、肺基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤7長期廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療、免疫抑制劑、制酸劑等應(yīng)用史8.免疫功能受損9.年老體弱10.近期呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn):入院48小時后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或痰性狀改變,伴有或不伴有胸痛或氣急等癥狀,且伴有下列表現(xiàn)者。1.發(fā)熱2.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。3.胸部X線檢查示新的炎性病變。4.病原微生物檢查:(1)篩選合格的痰標(biāo)本(圖片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞〈10個/低倍視野,把細(xì)胞〉25/低倍視野,或二者比例1:2.5),連續(xù)兩次分離出相同的病原微生物。有條件者爭取標(biāo)本盡快在10分鐘內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室做痰液洗滌和定量培養(yǎng),分離到的病原微生物濃度≥107cfu/ml為陽性。如痰培養(yǎng)分離到通常上呼吸道非寄居的特殊病原體如結(jié)核分枝桿菌或軍團(tuán)菌屬也有意義。(2)血培養(yǎng)陽性或從胸腔積液分離到病原體。(3)疑難、病情重或免疫受損患者繼發(fā)肺部感染,可采用以下方法采集標(biāo)本和培養(yǎng)進(jìn)行判斷:經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集下呼吸道分泌物,定量培養(yǎng)病原菌濃度〉105cuf/ml;經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道防污染標(biāo)本毛刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)病原菌>103cfu/ml;或:經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)(BAL)>104cfu/ml。(4)呼吸道分泌物、血清及其他體液經(jīng)免疫醫(yī)學(xué)方法檢測證明(如IFA、ELISA);或有組織病理學(xué)證據(jù)。注:具有呼吸道癥狀且伴上述1、2、3、條標(biāo)準(zhǔn)者可確立臨床診斷;如僅伴有二條者可做出初步診斷;具有病原微生物檢查四條中任何一條陽性者,可作出病原學(xué)診斷。【病情嚴(yán)重度判斷】1、輕、中度感染
住院時間較短,無并發(fā)癥,無危險(xiǎn)因素存在,或患者有常見的危險(xiǎn)因素存在,但處于感染早期。2、嚴(yán)重感染,具有下列因素之一者(1)住院時間較長,尤其是住入ICU;(2)有呼吸衰竭,不吸氧時PaO2<8KPa(60mmHg)或SaO2<90%或需機(jī)械通氣;(3)雙側(cè)肺炎或多葉肺炎或肺炎進(jìn)展迅速;(4)有毒血癥證據(jù)伴低血壓和/或臟器功能不良:①休克,收縮壓<12KPa(90mmHg)或舒張壓<8KPa(60mmHg)②需用血管加壓藥>4h③尿量<20ml/h或4小時內(nèi)尿量<80ml(除外其他原因引起者)④急性腎衰需要透析治療者美國胸腔協(xié)會確診肺炎為重癥指標(biāo):主要指標(biāo):次要指標(biāo)需機(jī)械通氣呼吸大于30次/分入院2天內(nèi),病變擴(kuò)大50%Pao2/Fio2小于250少尿、肌苷大于20mg%壓小于90mmHg病變大于2葉(一)院內(nèi)肺炎1.輕、中度感染
如無常見的危險(xiǎn)因素存在,引起院內(nèi)獲得性肺炎的常見病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌。前者包括綠膿假單胞菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷氏菌和流感嗜血桿菌等。
可選用第二代頭孢菌素,如頭孢呋辛或非用于假單胞菌的第三代頭孢菌素,如頭孢三嗪,頭孢噻污等或B—內(nèi)酰胺類/B—內(nèi)酰胺酶抑制劑,如氨芐西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉維酸。如假單胞菌屬感染不能除外,則可用抗假單胞菌B—內(nèi)酰胺類抗生素,可加用氨基糖甙類藥物。如青霉素過敏,可用氟喹諾酮類或可林霉素加氨曲南。如懷疑有厭氧菌感染,則可在上述主要抗菌藥物上加克林霉素,或單用B—內(nèi)酰胺類/B—內(nèi)酰胺酶抑制劑。如因昏迷、外傷、糖尿病、腎衰等而懷疑金黃色葡萄菌感染者,以上述主要抗生素±萬古霉素(排除MRSA后停用)。懷疑軍團(tuán)菌感染者,只要用大環(huán)內(nèi)酯類±利福平。2、嚴(yán)重感染
除上述常見的需氧革蘭氏陰性桿菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌外,可能出現(xiàn)高度耐藥的革蘭陰性桿菌,如綠膿假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金黃色葡萄菌(MRSA)感染;則可用抗假單孢菌青霉素(哌拉西林)或B—內(nèi)酰胺類/B—內(nèi)酰胺酶抑制劑,(如替卡西林/克拉維酸,或頭孢哌酮/舒
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