常見心律失常診斷與治療

常見心律失常的

診斷與治療

心律失常的定義

竇房結(jié)發(fā)放的沖動按一定地規(guī)律和傳導(dǎo)速度所產(chǎn)生的心臟搏動，稱為竇性心律。如果由于某種因素使這種規(guī)律以及傳導(dǎo)速度發(fā)生了改變，即形成心律失常。心律失常分類（按臨床心率變化分類）：（一）快速性心律失常1．過早搏動：房性、房室交界性、室性2．心動過速:（1）竇性心動過速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動過速、（3）室性：室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn)型；加速性心室自主心律3．撲動和顫動：心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征（二）緩慢性心律失常1．竇性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心律失常的分析方法

1、了解臨床資料①一般情況。②病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）③心律失常發(fā)作和對治療的反應(yīng)。④服藥史特別是服用洋地黃、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。⑤電解質(zhì)紊亂。⑥有無安放人工心臟起搏器。⑦閱讀以往的心電圖?？剐穆墒СＫ幬颕類藥:

鈉通道阻滯藥IA類:

中等(30%)抑制鈉通道,減慢傳導(dǎo)，抑制復(fù)極，如奎尼丁。IB類:

輕度抑制（10%）鈉通道,加速復(fù)極，如利多卡因。IC類:

顯著阻滯（50%）鈉通道,明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小，如氟卡尼、普羅帕酮等Ⅱ類藥:?受體阻斷藥，普萘洛爾、美多洛爾Ⅲ類藥:

延長復(fù)極藥物，胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類藥:

鈣拮抗藥，維拉帕米、地爾硫卓其他類藥：腺苷：激活腺苷受體→激活與G蛋白偶聯(lián)的K+通道；K+外流↑→細(xì)胞超極化→自律性降低。Ⅰ室上性快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速

室上速的主要發(fā)病機理為折返，少數(shù)為自律性異常增高及觸發(fā)活動。這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病。臨床特點：①突然發(fā)作，突然停止。②心率160次/分以上。室上速急性發(fā)作的處理一、興奮迷走神經(jīng)屏氣法：成人首選。Vasalva動作，Muller動作頸動脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-10秒，切忌雙側(cè)同時按摩。壓迫眼球法：每次按壓不超過10秒，青光眼和高度近視者禁用。盡量少用。刺激咽后壁法室上速急性發(fā)作的處理二、藥物治療腺苷或三磷酸腺苷（ATP）：20-40mg,彈丸注射維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后緩慢靜注

普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注(5分鐘)

受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾毛花甙C（西地蘭）：0.4mg稀釋后靜脈注射

地爾硫卓：10-20mg稀釋后靜脈注射

胺碘酮：150mg稀釋后靜脈注射

升壓藥：可選用間羥胺10～20mg或甲氧胺10～20mg稀釋后靜脈緩慢推注，以收縮壓不超過（160～180mmHg）為度。

室上速急性發(fā)作的處理三、拳擊療法四、食管調(diào)搏五、直流電復(fù)律適應(yīng)癥：1、其他治療方法無效；2、室上速伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙預(yù)防室上速發(fā)作一、消融治療

適應(yīng)癥：1、生命受威脅的患者。2、發(fā)作頻繁，藥物無效或不愿長期服藥者。二、藥物治療三、抗心動過速起搏器房撲和房顫一、房顫的“3P”分類法：陣發(fā)性房顫（paroxysmal):24h-7d持續(xù)性房顫（persistent):>7d永久性房顫(permanent):慢性房顫二、房撲或房顫的治療包括：盡可能恢復(fù)并維持竇性心律控制心室率減少復(fù)發(fā)及防止栓塞一、藥物治療1、藥物復(fù)律（對新近發(fā)生的房顫）轉(zhuǎn)復(fù)房顫、恢復(fù)竇性心律的藥物包括：IA類(如奎尼丁)、IC類(如普羅帕酮、莫雷西嗪)和III類(胺碘酮、索他洛爾)抗心律失常藥物。普羅帕酮：1-2mg/kg，10min靜注胺碘酮：5mg/kg，10-15min靜注索他洛爾有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮。2、控制心室率洋地黃制劑

受體阻滯劑非雙氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫卓)

理想心室率：休息時60-80次/分，餐后或輕度活動后不超過100次/分。二、電復(fù)律[適應(yīng)證]1、緊急適應(yīng)證引起急性血流動力學(xué)障礙的房撲、房顫預(yù)激綜合征并發(fā)房撲、房顫房顫心室率過快，藥物治療無效者電復(fù)律1、電復(fù)律的原理2、同步與非同步的選擇3、能量的選擇4、準(zhǔn)備與步驟三、房顫射頻消融術(shù)房顫經(jīng)導(dǎo)管消融治療的效果:

陣發(fā)性房顫成功率50-80%房顫消融治療的安全性評價：

房顫的經(jīng)導(dǎo)管消融治療除可出現(xiàn)常規(guī)射頻消融術(shù)的并發(fā)癥之外，還可發(fā)生肺靜脈狹窄、肺靜脈血栓形成等房顫消融特有的并發(fā)癥。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫或房撲1、電復(fù)律（心室率>200次/分時首選）2、藥物治療普羅帕酮胺碘酮注意：預(yù)激綜合征合并的房顫禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，也不用β阻滯劑。而應(yīng)選用延長房室旁道不應(yīng)期的藥物。Ⅱ室性快速性心律失常一．室性心律失常的危險度分層

早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度，其結(jié)果是脫離病人實際情況，造成臨床醫(yī)療實踐的混亂。結(jié)合病人的全面臨床背景綜合分析(①年齡及有無器質(zhì)性心臟病;②室早是否引起血流動力學(xué)障礙的癥狀;③有無AMI、ACS、嚴(yán)重心衰及其他危險情況;④有無心臟擴大等），對室性心律失常進(jìn)行分類較為合理。通常將室性心律失常分為三大類：(1)良性室性心律失常；(2)有預(yù)后意義的室性心律失常；(3)惡性或致命性室性心律失常。

惡性心律失常臨床表現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病如AMI伴暈厥伴心衰伴血流動力學(xué)障礙伴心臟大心電圖、電生理心率≥230次/分多形性不穩(wěn)定性Q-T延長電生理可誘發(fā)室速或室顫二．不同類型室性心律失常的治療

(一)良性室性心律失常

主要指的是無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速。這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物，更不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，而應(yīng)充分向病人說明預(yù)后良好，解除其心理緊張。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀，也應(yīng)在對病人做解釋工作的基礎(chǔ)上首選β阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜反復(fù)作動態(tài)心電圖。

(二)有預(yù)后意義的室性心律失常

主要是指器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速。不可用I類抗心律失常藥物，而應(yīng)對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因。對左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，或嚴(yán)重心力衰竭的頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。

(三)惡性室性心律失常

指有血流動力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫。這些病人有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。(1)I類抗心律失常藥物，不改善病人預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性心律失常病人的死亡風(fēng)險。(2)II類抗心律失常藥物即β阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常一級預(yù)防的首選藥物。美托洛爾5-10mg稀釋后緩慢靜注。(3)III類抗心律失常藥物，胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險，但對所有原因死亡的降低不顯著，臨床試驗結(jié)果表明，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險的抗心律失常藥物。對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。(4)IV類抗心律失常藥物，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。藥物治療無效應(yīng)給予電復(fù)律

Ⅲ、緩慢性心律失常病竇綜合征——診斷符合下列心電圖表現(xiàn)之一即可確診：竇性心動過緩40次/分，持續(xù)1分鐘二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏3秒竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時竇性搏動恢復(fù)時間2秒

運動試驗、阿托品試驗、異丙腎上腺素試驗、固有心率測定、Holter檢查、竇房結(jié)恢復(fù)時間及竇房傳導(dǎo)時間測定、房室結(jié)文氏點測定等可進(jìn)一步確診。病竇綜合征——治療一、藥物治療阿托品、654-2、克