第七章 循征生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索 07

第七章循證生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索匯報人：2013年4月8日7.1循證醫(yī)學(xué)的概述循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。

——DavidL.Sackett

(一)循證醫(yī)學(xué)的概念EvidenceBasedMedicine,

EBM循證醫(yī)學(xué)的核心思想：在醫(yī)療決策中將最好的臨床研究證據(jù)、臨床實踐與患者的價值觀三者相結(jié)合。

（二）循證醫(yī)學(xué)的核心思想循證醫(yī)學(xué)患者的參與（關(guān)注、期望、需求）臨床經(jīng)驗、技能與決策最佳的研究證據(jù)20世紀(jì)70年代興起一種以治療病人為目的的自我學(xué)習(xí)和實踐活動。（三）循證醫(yī)學(xué)起源和發(fā)展20世紀(jì)80年代初McMaster大學(xué)Sackett教授舉辦了首期循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。1992年起Sackett教授相繼在JAMA發(fā)表了一系列關(guān)于對臨床醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)措施的總結(jié)性文獻(xiàn)。1992年10月，英國流行病學(xué)專家ArchieCochrane建立了第一個Cochrane中心。1993年10月，來自于11個國家的77名EBM倡導(dǎo)者聯(lián)合成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個國際性的非贏利的民間醫(yī)療保健學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存?zhèn)鞑ズ透孪到y(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)一直在實踐中發(fā)展，其研究證據(jù)，研究方法，證據(jù)評價等一直在不斷補充、創(chuàng)新、豐富、提高……我國的循證醫(yī)學(xué)1999年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)，我國的循證醫(yī)學(xué)中心（/），注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心?？偛吭O(shè)在四川大學(xué)華西醫(yī)院。2004年4月，建立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心。當(dāng)時下設(shè)北京、上海、廣州三個分中心。上海分中心設(shè)在中山醫(yī)院?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到涉及全國各范圍的十幾個分中心。（四）循證醫(yī)學(xué)的特點經(jīng)驗醫(yī)學(xué)VS循證醫(yī)學(xué)將醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐融為一體；簡單易學(xué)，有助于提高醫(yī)生自學(xué)效果；促進(jìn)各年資醫(yī)生通力合作，為尋找最佳治療方案而廣泛交流，從而提高臨床醫(yī)生在做出臨床處理決策時的自信心；患者可通過使用證據(jù)做出選擇以求獲得最佳方案。

循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢要求花費一定的時間去學(xué)習(xí)和實踐；需要花費一定的資金用于購置必需的設(shè)備；一些無經(jīng)驗的醫(yī)生面對著檢索到的不同證據(jù)常會無所適從。一些高齡醫(yī)生不太熟悉電腦和數(shù)據(jù)庫的使用。循證醫(yī)學(xué)的局限1.確定臨床問題2.檢索相關(guān)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格評價文獻(xiàn)4.應(yīng)用最佳證據(jù)5.不斷提高改進(jìn)

7.2循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實踐步驟提出問題

尋找證據(jù)

評價證據(jù)

確定檢索策略研究對象特征干預(yù)或比較的措施研究結(jié)局類型研究設(shè)計方案統(tǒng)計學(xué)處理系統(tǒng)評價Meta分析

臨床實踐

臨床流行病學(xué)基本理論教科書、雜志、因特網(wǎng)MEDLINE數(shù)據(jù)庫及未發(fā)表資料臨床決策性分析1.確定臨床問題根據(jù)提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。原始研究二次研究從檢索結(jié)果中找出與問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。文獻(xiàn)檢索雖是循證醫(yī)學(xué)實踐中的一個環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關(guān)鍵。2.檢索相關(guān)文獻(xiàn)EBM資源PubMed：美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建，收集全球70多個國家和地區(qū)3900余種雜志，Evidence-BasedMedicine是主題詞（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研制

應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體的評價。如果收集的合格文獻(xiàn)較多的話，可以作系統(tǒng)評價(systematicreview)和薈萃分析(meta-analysis)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)最好的方法是制作一篇系統(tǒng)評價3.嚴(yán)格評價文獻(xiàn)將獲得的真實可靠的并有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策。否定經(jīng)嚴(yán)格評價認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施。對于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息。4.應(yīng)用最佳證據(jù)通過對患者的實踐，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，從中獲益，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。5.不斷提高改進(jìn)

“證”就是對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法，經(jīng)過認(rèn)真的分析和評價獲得的新近的最真實可靠且有重要臨床應(yīng)用價值的研究成果。7.3循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尋找和評估證據(jù)是任何實施循證醫(yī)學(xué)方式的必要環(huán)節(jié)證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)實踐的核心1.證據(jù)分類即原始論著:作者根據(jù)自己的工作實踐經(jīng)驗和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后。包括：

試驗性研究：給受試對象施加一定的干預(yù)措施，如：隨機對照實驗和非隨機對照實驗等。觀察性研究：未向受試對象施加干預(yù)措施，

如：隊列研究、病例-對照研究、描述性研究等。原始研究證據(jù)隨機對照實驗(RandomizedControlledTrial，RCT)

是指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結(jié)果進(jìn)行測試和評價。隊列研究（Cohortstudy）是將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。⑴出生隊列：是指特定時期內(nèi)出生的一組人群；⑵暴露隊列：泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群，如某個時期進(jìn)入某工廠工作的一組人。即對原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述如：Meta-分析、系統(tǒng)評價、綜述、評論、述評、實踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價（Systematicreview）:是一種嚴(yán)格的評價文獻(xiàn)的方法，它針對某一個具體的臨床問題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，運用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，對這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。薈萃分析

(meta-analysis)，一種對不同研究結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計分析的方法。研究者并不進(jìn)行原始的研究，而是將研究已獲得的結(jié)果進(jìn)行綜合分析。薈萃分析的主要目的是將以往的研究結(jié)果更為客觀的綜合反映出來。2.證據(jù)分級3.證據(jù)的評價證據(jù)來源復(fù)雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況證據(jù)評價的基本內(nèi)容研究目的：是否明確、重要、科學(xué)、先進(jìn)、可行？研究設(shè)計：是否科學(xué)、可行？研究對象：定義是否明確？代表性如何？有無入選和排除標(biāo)準(zhǔn)？觀察測量：變量的定義是否明確？指標(biāo)選擇是否合理？測量是否可靠？結(jié)果分析：統(tǒng)計方法是否恰當(dāng)？偏倚的處理是否考慮？質(zhì)量控制：針對可能的偏倚采取了那些預(yù)防措施？結(jié)果表達(dá)：效果如何？不良反應(yīng)多大？不足之處？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)：是否進(jìn)行成本-效果，效益，效用分析？研究結(jié)論：是否回答了假說？結(jié)論是否可以外推？與他人的結(jié)果是否一致？真實性研究設(shè)計；研究對象；偏倚；機遇的作用；患者的依從性；內(nèi)部真實性及外部真實性重要性研究結(jié)果的臨床意義和價值？率比或率差的大??？實用性（患者的直接關(guān)聯(lián)性）研究結(jié)果是否有助于處理病人？文獻(xiàn)報道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會的心理、經(jīng)濟(jì)的承受能力等等。證據(jù)評價的核心內(nèi)容內(nèi)部真實性（internalvalidity）

通過嚴(yán)格的科研設(shè)計、正確收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響，使研究結(jié)果獲得可靠的結(jié)論。從研究結(jié)果與實際研究對象真實情況的符合程度判斷一個研究本身是否真實或有效。外部真實性（externalvalidity）

抽樣研究獲得結(jié)論是否和總體一致，即樣本經(jīng)驗推廣到總體中其他病例的適用性。評價標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實性評價標(biāo)準(zhǔn)2：臨床意義的評價ARR循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)＋恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)3：臨床適用性的評價（一）、評價病因（危險因素）：

1、真實性(1).研究方法的論證強度實驗性研究＞觀察性研究有對照的研究＞無對照以個體為分析單位＞以群組為分析單位流行病學(xué)是循證決策所需證的研究方法論評價