第26章 治療心力衰竭的藥物

Chapter26DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure治療心力衰竭的藥物1InstructionalObjectives1.列舉治療心衰的藥物分類及代表藥。2.簡(jiǎn)述地高辛（digoxin）的作用、用途、不良反應(yīng)及防治。3.簡(jiǎn)述ACEI治療心衰的作用機(jī)制。4.為心源性哮喘病人制定一治療方案，說(shuō)明用藥理由。2§1

Introduction(概述)3一、心衰

HeartFailure,HF

多種原因→心泵功能衰竭→動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血→一系列臨床癥狀。（一）定義(definition)充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF4心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑567Prognosis(預(yù)后)1、CHFmortality

死亡率3year–30%5year–50%1year–50-70%(severe)2、deathreason50%pumpfailure泵衰竭50%arrhythmia

心律失常8forceofmyocardialcontraction

(收縮力)：preload(前負(fù)荷)

：舒張末期壓力或容積afterload

：Peripheralresistance(外阻)HR影響心輸出量的因素FactorsaffectingthecardiacoutputCardiacoutput(每分輸出量)=strokevolume(每搏輸出量)×HR9心臟代償:1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：

forceofmyocardialcontraction(收縮力)↑

heartrate(HR)↑

Peripheralresistance(外周阻力)↑bloodpressure(BP)↑102.RAAS（+）ACEAngⅡ促心肌細(xì)胞生長(zhǎng)心肌肥厚、心室重構(gòu)收縮血管醛固酮↑水腫血管緊張素原AngⅠ腎素113.

精氨酸加壓素分泌↑:收縮血管4.

內(nèi)皮素釋放↑：收縮血管、促生長(zhǎng)5.

NO↓

：擴(kuò)血管↓

12CompensatedHF（心衰代償）CompensatorymechanismspreserveCODecompensatedHF（心衰失代償）CompensatorymechanismsfailtopreserveCO久13CurrentgoalsinHFmanagementSlowtheprogressionofheartfailure（延緩心衰進(jìn)展）Improvepatientqualityoflife（改善生活質(zhì)量）Reducepatientsymptoms(waterretention,shortnessofbreath,etc.)associatedwithheartfailure（減輕患者癥狀）Manageheartrhythmdisturbances（治療心律失常）14心功能不全（心縮力↓）CO↓代償機(jī)制交感NS活性↑激活RAAS血管收縮水、鈉潴留心前、后負(fù)荷↑耗氧↑久失代償循環(huán)衰竭A灌注不足V淤血正性肌力藥

↓心臟負(fù)荷藥（利尿藥、ACEI、擴(kuò)血管藥、等）其他β-Rblockers15正性肌力藥強(qiáng)心苷類非苷類：磷酸二酯酶抑制藥降低心負(fù)荷藥擴(kuò)血管藥利尿藥RAAS抑制藥ACEIAT1-R拮抗藥抗醛固酮藥β-RblockersClassificationofdrugsusedforCHF16§2

Cardiacglycosides(強(qiáng)心苷類)

Cardiacglycosidesareagroupofsteroid(甾類)compoundsthatexertapositiveinotropic(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias(心律失常).17洋地黃內(nèi)酯環(huán)甾核苷元糖18【Pharamacokinetics】19【Pharmacologicalactions】一、對(duì)心臟的作用（effectsontheheart）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特點(diǎn))

(1)Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.

（直接加強(qiáng)心肌收縮力,縮短收縮期）舒張期相對(duì)延長(zhǎng)20(2)IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.(增加心衰病人的CO)強(qiáng)心苷

forceofcontraction(收縮力)↑Peripheralresistance(外阻)↑COnormalheart

COCO不變Vasoconstriction

血管收縮21強(qiáng)心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收縮力)↑CO↑Vasodilation血管擴(kuò)張Peripheralresistance(外阻)↓failingheart

CO↑Vasoconstriction

血管收縮>22(3)Decreasethemyocardialoxygenconsumption(降低衰竭心臟的耗氧量)衰竭心臟強(qiáng)心苷兒茶酚胺類心肌收縮力↓↑↑HR↑↓↑室壁張力↑↓總耗氧量

擬腎上腺素藥如Adr能否治療CHF？Question23mechanismofaction㈠

Na+-K+-ATPase

→Na+-K+exchange↓→intracellular[Na+]↑→Na+-Ca2+

exchange↑→intracellular[Ca2+]↑→theforceofcardiac

contraction↑NKANCE3Na+2K+digoxin㈠

Na+

Ca2+

Ca2+Na+24適度：therapeuticeffect重度：

toxicity細(xì)胞內(nèi)失K+→自律性↑、傳導(dǎo)↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+

↑→

后除極強(qiáng)心苷（-）心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換

↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑心律失常25(2)

Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.(↑心肌對(duì)迷走N的敏感性)2.Negativechronotropicaction

(負(fù)性頻率作用)(1)

Reflexeffect(反射作用):HR↑心衰心肌收縮力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓竇房結(jié)（+）強(qiáng)心苷（-）263.Effectsontheelectrophysiologicalpropertiesoftheheart(對(duì)心臟電生理的影響)p.258AutomaticityconductivityERPSAnodeatriaAVnodePurkinje27Othereffects1.↓CHF患者血漿腎素活性→（-）RAASDiureticeffect(利尿)(-)腎小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.Vasoconstriction(收縮血管)28ClinicalUsage1.

CHF伴房顫或心室率快的CHF療效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、心肌炎所致CHF—效差縮窄性心包炎、二尖瓣狹窄所致CHF---無(wú)效29心肌收縮力↑心輸出量↑心臟排空↑靜脈淤血↓肺循環(huán)淤血↓體循環(huán)淤血↓腎血流量↑水鈉潴留↓血容量↓靜脈壓↓醛固酮↓強(qiáng)心苷302.arrhythmias(1)

Atrialfibrillation(房顫)

：心房各部位發(fā)出的極快而細(xì)弱的纖維性顫動(dòng)（400–600次/分）。atrialrate400~600time/min→ventricularrate100~200time/min→CO↓digoxineffectsontheA-Vnode→↑