《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化情況調(diào)研》

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化情況調(diào)研探索﹒實(shí)踐﹒思考調(diào)研背景與目的1234目錄調(diào)研方法與樣本調(diào)研結(jié)果與分析幾點(diǎn)思考與建議調(diào)研背景與目的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)是具有中國(guó)特色的基層衛(wèi)生服務(wù)體系，在促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、保障農(nóng)民健康方面發(fā)揮了重要作用。從改革開(kāi)放初期、2008年（新醫(yī)改前）、2013年的對(duì)比，可以看出農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)在不同歷史階段的發(fā)展軌跡。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)情況三個(gè)階段比較類(lèi)別機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）床位數(shù)（萬(wàn)張）衛(wèi)技人員數(shù)(萬(wàn)人）診療人次（億次）縣醫(yī)院19802377121.44148——20088874——1545.920131163119517610.9鄉(xiāng)

鎮(zhèn)19805.5萬(wàn)77.590——衛(wèi)生院200820133.91萬(wàn)3.7萬(wàn)83.8113.687.4104.38.310.07村衛(wèi)生室198562.5萬(wàn)129——2008201361.3萬(wàn)64.9萬(wàn)——93.8108.1——20.1調(diào)研背景與目的4

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化，傳統(tǒng)的三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)管理模式已不能完全適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。2009年新一輪醫(yī)改提出，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。有條件的地方可以實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化管理。截至目前，全國(guó)有近300個(gè)縣進(jìn)行了探索與實(shí)踐。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)開(kāi)展《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化調(diào)研》，旨在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，探索縣鄉(xiāng)一體化對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的益處和在實(shí)踐中需要解決哪些問(wèn)題。調(diào)研背景與目的124目錄調(diào)研方法與樣本3

調(diào)研結(jié)果與分析幾點(diǎn)思考與建議采集了浙江、陜西、青海、甘肅、云南、河南、內(nèi)蒙古、四川等省區(qū)市開(kāi)展縣鄉(xiāng)一體化的資料，并進(jìn)行了比較分析。對(duì)采集的資料，以及實(shí)地調(diào)研結(jié)

果和座談研討的情況進(jìn)行了分析，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出問(wèn)題，提出建

議，形成報(bào)告。調(diào)研方法與樣本資料采集分析研究采用了文獻(xiàn)資料收集、實(shí)地考察、座談研討、深度訪談等多種調(diào)研方法實(shí)地考察深度訪談在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域，選擇實(shí)施縣鄉(xiāng)一體化的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為樣本，先后前往陜西省西安市閻良區(qū)、河南省鄭州金水區(qū)及安陽(yáng)縣、云南省新平彝族傣族自治縣和峨山彝族自治縣等地的７家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、８家鄉(xiāng)衛(wèi)生院、５家村衛(wèi)生室進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，與當(dāng)?shù)卣块T(mén)、人事部門(mén)、編制辦、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)及縣醫(yī)院院長(zhǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)等進(jìn)行了座談，面訪了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。7實(shí)地調(diào)研實(shí)地調(diào)研座談研討調(diào)研背景與目的1234目錄調(diào)研方法與樣本調(diào)研結(jié)果與分析幾點(diǎn)思考與建議概念類(lèi)型進(jìn)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化開(kāi)展情況到目前為止，各省、自治區(qū)已有超過(guò)300個(gè)縣（區(qū)）開(kāi)展了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)

一體化的探索與實(shí)踐。其中云南、浙江、陜西、海南、黑龍江等省份屬于一體化實(shí)施密集區(qū)。河南鄭州金水區(qū)、安陽(yáng)縣在2007年就啟動(dòng)了這項(xiàng)工作；浙江省、陜西省2009年啟動(dòng)試點(diǎn)；黑龍江、海南、云南省已在全省推開(kāi)。但也有的省份

一體進(jìn)展較慢，比如廣東，今年5月才開(kāi)始啟動(dòng)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化的核心是充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院人才和管理優(yōu)勢(shì)，將縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行有機(jī)整合，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置和有效利用，從而

從根本上解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、留不住人才的問(wèn)題，讓群眾享受

到縣級(jí)醫(yī)院較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生院低廉的收費(fèi)。各地有300個(gè)縣（區(qū)）在進(jìn)行縣鄉(xiāng)一體化探索，主要有松散型和緊密型兩種，河南鄭州市金水區(qū)、陜西西安市閻良區(qū)、云南峨山縣等地的一體化實(shí)踐是緊密型一體化的代表，甘肅隴西縣、陜西千陽(yáng)縣等地推行的縣鄉(xiāng)一體化屬于松散型一體化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化的分類(lèi)緊密型：在該類(lèi)型下，核心醫(yī)院（縣級(jí)醫(yī)院）具有以下權(quán)利：主導(dǎo)著對(duì)一體化內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理層的任命權(quán)。經(jīng)過(guò)提名并經(jīng)過(guò)一定的干部選拔程序，產(chǎn)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)。主導(dǎo)著對(duì)一體化內(nèi)員工的管理調(diào)配權(quán)，原屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的人事關(guān)系劃歸核心醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)人才由縣到鄉(xiāng)、鄉(xiāng)到縣、鄉(xiāng)到鄉(xiāng)的多向流動(dòng)。主導(dǎo)著對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理權(quán)。從法律角度看，一體化并不改變核心醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的獨(dú)立法人地位。但在實(shí)際上，由于雙方結(jié)成緊密型的一體化關(guān)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在很大程度上失去了獨(dú)立性，但也唯有如此，才能將以前核心醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)作關(guān)系，才能對(duì)人員、業(yè)務(wù)和設(shè)備等實(shí)現(xiàn)有效的統(tǒng)籌和整合，雙方之間的溝通才能真正的順暢有效，真正實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”。緊密型一體化的代表——鄭州金水區(qū)醫(yī)療資源一體化管理的思路是：區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體合并，組建以金水區(qū)人民醫(yī)院為中心醫(yī)院的金水區(qū)總醫(yī)院，下設(shè)柳林、廟李、祭城、姚橋四所衛(wèi)生院及若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），形成在政府主導(dǎo)下的，以區(qū)醫(yī)院為龍頭、衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。做到五個(gè)統(tǒng)一：一是所有權(quán)統(tǒng)一。金水區(qū)人民醫(yī)院和四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)、物統(tǒng)一劃歸區(qū)總醫(yī)院管理，區(qū)總醫(yī)院所有財(cái)產(chǎn)歸區(qū)政府所有。二是人事管理統(tǒng)一，4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)在金水區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)通過(guò)公開(kāi)招聘形式產(chǎn)生。區(qū)總醫(yī)院成立人力資源部，對(duì)全體工作人員實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配，實(shí)行全員定崗、競(jìng)聘上崗機(jī)制。區(qū)總醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員基本工資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。三是業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一。四是藥品配送統(tǒng)一。五是財(cái)務(wù)后勤統(tǒng)一。區(qū)總醫(yī)院及4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有資金均由區(qū)總醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配使用，水電維修、消毒供應(yīng)等后勤服務(wù)所需人員、物資等由區(qū)總醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，縣醫(yī)院設(shè)立公共衛(wèi)生科室，督導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療、健康教育、康復(fù)理療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和疑難重癥轉(zhuǎn)診等職能。區(qū)政府根據(jù)其公共衛(wèi)生職能執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效補(bǔ)貼。區(qū)總醫(yī)院和各衛(wèi)生院是各自獨(dú)立的法人。區(qū)總醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，既實(shí)行統(tǒng)一管理，又實(shí)行獨(dú)立核算。區(qū)總醫(yī)院和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診制度和應(yīng)急出診制度，形成良性轉(zhuǎn)診機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化的分類(lèi)松散型：核心醫(yī)院僅僅是派出幫扶人員，給予業(yè)務(wù)上的幫助和指導(dǎo)，并不參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理工作，或者僅僅由于業(yè)務(wù)指導(dǎo)的關(guān)系參與部分業(yè)務(wù)的管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)由誰(shuí)擔(dān)任，與核心醫(yī)院無(wú)關(guān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的身份保持不變，核心醫(yī)院派出的幫扶人員的人事關(guān)系也依然保留在核心醫(yī)院。核心醫(yī)院不負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)T工的考核、薪酬，更談不上對(duì)其調(diào)動(dòng)的權(quán)力。由于幫扶的需要，核心醫(yī)院會(huì)有部分業(yè)務(wù)管理權(quán)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在規(guī)章制度制定及診療流程等方面進(jìn)行管理或指導(dǎo)。不參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理。核心醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，無(wú)論在法律的意義上還是在實(shí)質(zhì)意義上，都是獨(dú)立法人，獨(dú)立核算，依法獨(dú)立享有民事權(quán)利、承擔(dān)民事義務(wù)；核心醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是存在著競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)人員、業(yè)務(wù)和設(shè)備的有效整合，雙方的積極性都很有限，幫扶工作難以建立起長(zhǎng)效機(jī)制，幫扶效果也大打折扣。甘肅隴西縣、陜西千陽(yáng)縣等地所推行的縣鄉(xiāng)一體化，屬于松散型一體化模式。對(duì)兩種一體化類(lèi)型的評(píng)價(jià)從患者、醫(yī)院、醫(yī)療資源配置角度進(jìn)行比較與評(píng)價(jià):在緊密型一體化下，農(nóng)民群眾可以享受到相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低廉的收費(fèi)。可以提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。盤(pán)活了醫(yī)療資源。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的人事關(guān)系都屬于核心醫(yī)院，職工可以根據(jù)工作需要而流動(dòng)，打破了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏的困局。在對(duì)患者的分流方面，大多數(shù)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者都留在衛(wèi)生院就診，危急重病人能及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院，康復(fù)期又轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療，“分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式正在形成。而松散型一體化則不具備上述功能。結(jié)論：緊密型一體化模式是一種適合國(guó)情、適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、適合農(nóng)民就醫(yī)需求的類(lèi)型。實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)的意義符合國(guó)情，適應(yīng)了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)交通條件的改善，拉近了縣鄉(xiāng)之間的距離，縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)半徑相應(yīng)擴(kuò)大，農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看常見(jiàn)病，到縣醫(yī)院看疑難病和住院治療，成為一種就醫(yī)選擇。信息化的發(fā)展，使縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通；數(shù)字化的發(fā)展，使遠(yuǎn)程醫(yī)療成為現(xiàn)實(shí)，x線及CT等檢查結(jié)果均可實(shí)現(xiàn)數(shù)字化傳輸。在這種經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化應(yīng)運(yùn)而生，是一種符合國(guó)情、符合社會(huì)發(fā)展階段的新型醫(yī)療服務(wù)模式。實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)的意義創(chuàng)新了體制機(jī)制，促進(jìn)了新型醫(yī)療服務(wù)模式形成縣鄉(xiāng)一體化打破了傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理模式，明確了縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，落實(shí)了分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，即大病、重病在總醫(yī)院，小病、常見(jiàn)病在分院；大手術(shù)到總醫(yī)院，小手術(shù)在分院；急救治療在總院，康復(fù)護(hù)理在分院。促進(jìn)了農(nóng)村新型醫(yī)療服務(wù)模式的形成。實(shí)現(xiàn)緊密型一體化后，從業(yè)務(wù)到人財(cái)物都由核心醫(yī)院把控，提高了資源利用效率。據(jù)鄭州金水區(qū)總醫(yī)院介紹，目前總醫(yī)院上轉(zhuǎn)到城市大醫(yī)院的患者為10%-15%，下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的也在10%-15%，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃中提出的“到2015年把90%的疾病解決在縣域”的目標(biāo)為期不遠(yuǎn)。實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)的意義解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏問(wèn)題人才問(wèn)題一直是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的瓶頸。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化的一個(gè)重大成效是人才流失現(xiàn)象得到遏制，人員缺乏問(wèn)題得到緩解，醫(yī)療人員技術(shù)水平得到提高。實(shí)行緊密型一體化的縣（區(qū)），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的人事關(guān)系都隸屬于總醫(yī)院，以縣（區(qū)）醫(yī)院為平臺(tái)統(tǒng)一縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員招聘、使用、考核，實(shí)現(xiàn)了人才的雙向流動(dòng)，拓寬醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)發(fā)展空間，分配上實(shí)行多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的績(jī)效考核分配機(jī)制，職工的積極性得到發(fā)揮。這一舉措，為縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的人才流動(dòng)搭建了長(zhǎng)期穩(wěn)定的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了通過(guò)縣醫(yī)院這個(gè)載體吸引、培養(yǎng)、留住人才，并不斷向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

輸送人才。人才雙向流動(dòng)，也拓寬了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展空間。緊密型一體化還使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員擁有縣醫(yī)院人員身份，在一定程度上解除了子女上學(xué)、家屬就業(yè)等后顧之憂(yōu)。實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)的意義提高了醫(yī)療服務(wù)資源的整體效益由于各地在實(shí)施緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化過(guò)程中，均強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)后勤、藥品配送等統(tǒng)一管理，整合了醫(yī)療服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)了資源效益的最大化。信息化建設(shè)是實(shí)施一體化服務(wù)的助推器，各地在實(shí)施過(guò)程中均把信息化建設(shè)放在重要位置，推行電子病歷和遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，基層醫(yī)技人員的配備可以減少，如X線檢查由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一讀片、診斷，既有助提高基層診斷準(zhǔn)確率，又節(jié)約了設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用。浙江一些縣市還依托縣級(jí)醫(yī)院集中統(tǒng)一建設(shè)檢驗(yàn)、影像、心電專(zhuān)業(yè)服務(wù)中心，避免了重復(fù)建設(shè)、重復(fù)檢查。縣醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入資金和派員指導(dǎo)，提高了衛(wèi)生院的服務(wù)能力，使一些瀕臨倒閉的衛(wèi)生院煥發(fā)活力。不少地方在縣鄉(xiāng)一體化基礎(chǔ)上延伸到縣鄉(xiāng)村一體化，使村衛(wèi)生室的服務(wù)能力也得到提升。實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)的意義5.提升了村衛(wèi)生室服務(wù)能力和村醫(yī)水平2013年，全國(guó)有村衛(wèi)生室64.86萬(wàn)所，村衛(wèi)生室診療人次為20.12億（平均每個(gè)村衛(wèi)生室年診療量3102人次），占全國(guó)總診療人次的27.51%。村衛(wèi)生室還承擔(dān)著

40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。河南金水區(qū)政府投入2000余萬(wàn)元新建了41所面積不低于170平方米的村衛(wèi)生所，還投資200余萬(wàn)元為村衛(wèi)生所統(tǒng)一配備了診療設(shè)備，嚴(yán)格了管理制度。同時(shí)全面推行鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制，政府按每人每月1000元撥付公共衛(wèi)生補(bǔ)貼。西安市閻良區(qū)通過(guò)一體化管理，村衛(wèi)生室的年門(mén)診量從2009年的6.5萬(wàn)人次提高到2012年的42萬(wàn)人次，增加了6.5倍。19實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)的意義廣大農(nóng)村居民從中受益“在家門(mén)口可以享受到縣醫(yī)院大夫的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，費(fèi)用卻按衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)收取”，是農(nóng)村居民對(duì)一體化服務(wù)最為滿(mǎn)意的一點(diǎn)。他們說(shuō)：過(guò)去家中有人生病，要想法到縣、市、省里甚至北京去看，時(shí)間長(zhǎng)、花錢(qián)多。現(xiàn)在衛(wèi)生院的條件比以前好多了，又有縣醫(yī)院醫(yī)生坐診、縣醫(yī)院護(hù)士護(hù)理，看病既方便又省錢(qián)。從醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比看，如單純性闌尾炎、膽囊炎在衛(wèi)生院住院手術(shù)費(fèi)用比縣級(jí)醫(yī)院分別減少62.5%、56.5%；常見(jiàn)的高血壓病、腦梗塞、支氣管肺炎

等單病種在衛(wèi)生院治療費(fèi)用比縣級(jí)醫(yī)院分別降低77%、80%和53%。實(shí)施緊密型縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)的意義7.保障了公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)一體化模式由縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)組織各項(xiàng)公共衛(wèi)生措施的落實(shí)，強(qiáng)化衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室承擔(dān)的40%的公共衛(wèi)生服務(wù)，也加強(qiáng)了督導(dǎo)。比如鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院設(shè)立公共衛(wèi)生科室，督導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療、健康教育、康復(fù)理療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和疑難重癥轉(zhuǎn)診等職能。區(qū)政府根據(jù)其公共衛(wèi)生職能執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效補(bǔ)貼。緊密型一體化促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的融合，發(fā)揮了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)縣醫(yī)院的龍頭作用和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的骨干作用、補(bǔ)牢了作為網(wǎng)底的村衛(wèi)生室，有利于應(yīng)對(duì)農(nóng)村慢病和人口老齡化。縣鄉(xiāng)一體化實(shí)施中面臨的問(wèn)題如何突破體制性障礙目前，各地在探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化方面，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化措施，在實(shí)施中會(huì)碰到很多體制性障礙：一是管理主體上，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的責(zé)任主體不同。二是用人機(jī)制上，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者的聘任渠道不同；縣醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員編制屬地不同。三是財(cái)務(wù)管理機(jī)制上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的政府投入比例，醫(yī)務(wù)人員工資結(jié)構(gòu)比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置比例等均有較大差別；財(cái)務(wù)核算各自進(jìn)行，財(cái)務(wù)情況上報(bào)渠道不同。因此，必須突破體制機(jī)制障礙?？h鄉(xiāng)一體化實(shí)施中面臨的問(wèn)題如何打破利益的藩籬松散型一體化目前主要以“縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體”的形式存在，核心醫(yī)院不具備人才統(tǒng)一調(diào)配權(quán)，如何突破隸屬關(guān)系的障礙，實(shí)行緊密型管理，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員統(tǒng)一納入縣醫(yī)院，是面臨的重要問(wèn)題。在目前看到的緊密型一體化中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛分院和衛(wèi)生院兩塊牌子，人財(cái)物歸縣醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)，但雙方是各自獨(dú)立的法人，何時(shí)真正摘掉衛(wèi)生院的牌子，實(shí)行真正意義上的一體化，關(guān)系到一體化未來(lái)的發(fā)展和走勢(shì)。此外，目前縣鄉(xiāng)一體化簽約基本在5年左右，衛(wèi)生院托管期滿(mǎn)后怎么辦，需要未雨綢繆。緊密型縣鄉(xiāng)一體化，客觀上造成縣醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生院的管轄“權(quán)力”大于縣衛(wèi)生局。利益格局的調(diào)整是有些地方推行不利的原因之一?？h鄉(xiāng)一體化實(shí)施中面臨的問(wèn)題如何沖破人員管理的瓶頸縣醫(yī)院編制不足，人員一體化管理存在難點(diǎn)。鄭州金水區(qū)的人員管理模式值得贊賞，但許多地區(qū)因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院編制受限等原因，無(wú)法將衛(wèi)生院人員納入縣醫(yī)院，不能統(tǒng)一人才管理就不能真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏問(wèn)題。即使在緊密型一體化中，人員的“一國(guó)兩制”問(wèn)題也依然存在。比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和縣醫(yī)院的人才聘任渠道不同，目前大多是大專(zhuān)生，需要5年時(shí)間才能拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)，影響了人員的雙向流動(dòng)?？h鄉(xiāng)一體化實(shí)施中面臨的問(wèn)題如何避免出現(xiàn)“重治輕防”傾向盡管絕大部分實(shí)施緊密型一體化的地方，公共衛(wèi)生服務(wù)沒(méi)有被削弱，但也應(yīng)看到由于縣級(jí)醫(yī)院掌握了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)，縣醫(yī)院本身的經(jīng)濟(jì)利益訴求，有可能成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為指南，導(dǎo)致“重治輕防”傾向，可能會(huì)影響和抑制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮，需要引起重視，采取措施加以預(yù)防?？h鄉(xiāng)一體化實(shí)施中面臨的問(wèn)題縣級(jí)醫(yī)院的能力制約一體化效果如果對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人員、技術(shù)和設(shè)備等方面支持力度過(guò)大，可能會(huì)影響縣醫(yī)院的正常運(yùn)行。因此縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化要取得成功，必然要求縣級(jí)醫(yī)院無(wú)論是在人力資源方面，還是設(shè)備、技術(shù)水平和管理能力等方面均要有較強(qiáng)的綜合實(shí)力。但就目前的情況看，很多縣級(jí)醫(yī)院尚處在提升自身競(jìng)爭(zhēng)能力的過(guò)程中，其擁有的各種資源僅能滿(mǎn)足自身發(fā)展的需要，這就在很大程度上制約了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化的效果。比如云南峨山縣醫(yī)院托管兩所衛(wèi)生院至今已經(jīng)投入近百萬(wàn)元資金用于衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)，加上人力成本（17人派駐衛(wèi)生院），近期效益不滿(mǎn)意。26調(diào)研背景與目的1234目錄調(diào)研方法與樣本調(diào)研結(jié)果與分析幾點(diǎn)思考與建議幾點(diǎn)思考與建議建議推行緊密型縣鄉(xiāng)一體化從我們的調(diào)研結(jié)果看，緊密型一體化是目前較為理想的類(lèi)型，較好地解決了優(yōu)質(zhì)資源下沉、優(yōu)質(zhì)服務(wù)下沉、優(yōu)秀人才下沉的問(wèn)題。要統(tǒng)一管理模式。首先在人員管理上不能搞一國(guó)兩制，要把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制全部納入縣醫(yī)院，將基層機(jī)構(gòu)人員整體納入縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一使用，由縣按照事業(yè)單位招聘有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招聘人員。縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員可以根據(jù)工作需要自由流動(dòng)。財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，被托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。藥品配送、后勤、公衛(wèi)服務(wù)也統(tǒng)一管理。幾點(diǎn)思考與建議2.推行一體化模式要因地制宜

我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異。在實(shí)施一體化過(guò)程中要從實(shí)際出發(fā)，選擇適合本地特點(diǎn)的模式。

在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、轄區(qū)面積不大、交通便利的地方，可以借鑒鄭州金水區(qū)和西安閻良區(qū)的模式，加大區(qū)縣醫(yī)院的服務(wù)比重，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更多地承擔(dān)門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，而區(qū)縣醫(yī)院承擔(dān)住院和疑難病例處理。

在幅員廣闊、人口眾多、交通便利的平原地區(qū)可以借鑒安陽(yáng)模式，由縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院各為龍頭，分片整合全縣醫(yī)療資源。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保留一定的病床以方便患