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文檔簡介

氣瓶充裝許可申請書編號:申請單位:申請日期:申請性質(zhì):質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制申請單位基本情況單位名稱所在國所在省所在市(地)所在區(qū)(縣)單位地址充裝站地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人所在地區(qū)代碼郵政編碼電話聯(lián)系人傳真聯(lián)系電話電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類型批準(zhǔn)成立機(jī)關(guān)成立日期開始工作日期技術(shù)負(fù)責(zé)人單位總?cè)藬?shù)持證充裝人員數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）營業(yè)執(zhí)照登記號設(shè)施安裝單位安裝許可證編號安裝監(jiān)檢單位檢驗(yàn)核準(zhǔn)證編號申請代理單位代理單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼單位負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系電話取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期申請充裝許可項(xiàng)目（新申請或重新申請?jiān)S可項(xiàng)目在“新申請?jiān)S可”欄內(nèi)打√，原有許可項(xiàng)目在“原有許可”欄內(nèi)打○）序號充裝介質(zhì)類別充裝介質(zhì)品種（名稱）介質(zhì)生產(chǎn)或儲存能力擁有氣瓶數(shù)量原有許可新申請?jiān)S可氣瓶名稱數(shù)量申請人聲明與簽署在此，我聲明按中華人民共和國的有關(guān)規(guī)定，沒有對辦理氣瓶充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰，并對提供資料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)?，F(xiàn)申請相關(guān)品種氣瓶充裝許可，并接受審查。在取得許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，保證充裝安全，接受許可后的監(jiān)督管理。申請法定代表人（簽字）職務(wù)日期申請代理人（簽字）職務(wù)日期（）充裝站基本人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓名身份證號職稱職務(wù)持證作業(yè)類雖（方法）持證作業(yè)級別（）充裝設(shè)備儀器情況序號設(shè)備儀器名稱型號規(guī)格數(shù)量制造單位名稱完好情況12345678910111213141516171819202122232425262728293031單位主管部門意見單位主管部門意見主管主管部門負(fù)責(zé)人：單位（公章）日期：受理機(jī)關(guān)意見受理機(jī)關(guān)意見負(fù)責(zé)人：日期：負(fù)責(zé)人：日期：

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