化膿性腦膜炎的診斷與治療

化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎（purulentmeningitis,簡稱化腦），系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。小兒尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小兒嚴重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙球菌引起者最多見，可以發(fā)生流行，臨床表現(xiàn)有其特殊性，稱流行性腦脊髓膜炎。流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦），是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。腦膜炎雙球菌為革蘭氏陰性菌，由呼吸道侵入人體，在上呼吸道繁殖產(chǎn)主大量內(nèi)毒素，在抵抗力低下時病原體侵入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。病因化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。大腸埃希桿菌、B組鏈球菌是新生兒腦膜炎最常見的致病菌；金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌腦膜炎往往繼發(fā)于腰椎穿刺、腦室引流及神經(jīng)外科手術(shù)后。最常見的3種腦膜炎致病菌來源于鼻咽部，其能否在宿主組織中生存取決于是否有抗吞噬夾膜或表面抗原。但對攜帶者多次檢查表明，腦膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。最常見的途徑是菌血癥引起腦膜炎。一旦發(fā)生了菌血癥，肺炎球菌，流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最易引起腦膜炎，然而這些微生物是通過脈絡(luò)叢還是通過腦膜血管侵入腦脊液尚不十分清楚。推測細菌進入蛛網(wǎng)膜下隙與外傷、循環(huán)內(nèi)毒素或腦膜本身存在病毒感染破壞了血-腦脊液屏障有關(guān)。臨床表現(xiàn)本病潛伏期1～7日，一般2～3日，臨床上按病情及表現(xiàn)分為四型：①普通型：占病例的90%。急性起病，上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進入敗血期后出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。70%的病例皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫紅色大小不等、分布不勻的瘀點、瘀斑。1～2日后進入腦膜炎期，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為頭痛加劇，嘔吐頻繁（呈噴射狀）及腦膜刺激癥（即頸項強直，角弓反張克、布氏征陽性），血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛煩躁不安和表情呆滯等毒血癥表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。②暴發(fā)型：此型多見于兒童，病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。常高熱，頭痛，嘔吐，嚴重精神萎靡，意識障礙，時有驚厥，少尿或無尿，患腦實質(zhì)損害患者迅速進入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定很快出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。此型又分為暴發(fā)休克型和暴發(fā)腦炎型。體克型除普通型癥狀外，其突出表現(xiàn)為全身中毒癥狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，皮膚出現(xiàn)花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細胞數(shù)略增加或正常。血培養(yǎng)及淤點涂片為陽性。暴發(fā)腦炎型，其突出表現(xiàn)為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型，病死率極高。③輕型：僅出現(xiàn)皮膚粘膜出血點，涂片染色可發(fā)現(xiàn)病原菌，此型多見于兒童。④慢性敗血癥型：很少見，多為成人，遷延數(shù)月之久，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?，少?shù)有肝大，多次血培養(yǎng)至高點涂片可找到病原菌。診斷由于各種腦膜炎的致病微生物、臨床經(jīng)過、治療方法與預(yù)后各不相同，臨床上首先要區(qū)別是否為化膿性腦膜炎和確定細菌種類。許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)與化腦相似，因而不可能僅從癥狀、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充（有些患兒因失水而前囟不飽滿，但仍較緊張），對可疑者應(yīng)早作腰穿檢查腦脊液進一步確診。只有在流腦流行季節(jié)，當患兒存在典型癥狀及瘀斑，臨床診斷已經(jīng)明確時，才可免除腦脊液檢查。遇有以下情況應(yīng)考慮有化腦可能：①病兒有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血癥，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、頭顱俐傷，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③嬰兒不明原因的持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效。④乳幼兒初次高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者。新生兒早期腦膜炎病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液變化可能不明顯，高度懷疑時應(yīng)隔一、二日后重復(fù)檢查。當患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高、視神經(jīng)乳突水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時，決定腰穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg以減低顱內(nèi)壓。半小時后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺后患兒需平臥休息2小時以上。明確致病菌是有效治療的合保證。通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨床經(jīng)過雖能對致病菌作出初步推測。進一步確診必須依靠腦脊液涂片、細菌培養(yǎng)、對流免疫電泳等抗原檢查法。鑒別1.病毒性腦炎此病起病一般較急，腦脊液外觀輕度渾濁，白細胞數(shù)每毫升十余個至數(shù)百個，早期多核細胞稍增多，但以后即以單核細胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。某些病毒腦炎早期，尤其是腸道病毒感染，腦脊液細胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM，乳酸脫氫酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鑒別。2.結(jié)核性腦膜炎起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟粒性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時因蛋白含量過高而呈黃色。白細胞數(shù)200～300×106/L，偶爾超過1000×106/L，單核細胞占70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達1～3g/L，腦脊液涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細詢問患者有無結(jié)核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進行結(jié)核菌素試驗，在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。對高度懷疑而一時不易確診的病人，應(yīng)給予抗癆藥物以觀察治療反應(yīng)。3.新型隱球菌性腦炎其臨床表現(xiàn)、病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長，病情可起伏加重。確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮園形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。4.腦膿腫起病較緩慢，腦脊液壓力增高明顯，細胞數(shù)正?；蛏栽黾?，蛋白略高。當腦膿腫向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時，可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查，有助進一步確診。5.中毒性腦病系急性感染及毒素所引起的一般腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水腫所致，而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯。鑒于化腦是一嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴格掌握停藥指征，即在完成療程時癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常（流腦停藥指征見另章節(jié)）。一般情況下，完全達到這些標準，少需8～3.咽培養(yǎng)分離出致病菌有參考價值。4.瘀點涂片流腦患兒皮膚瘀點涂片查見細菌陽性率可達50%以上。5.腦脊液可見典型化膿性改變。其外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡檢白細胞甚多，可達數(shù)億/L，糖定量不但可協(xié)助鑒別細菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗多為強陽性，定量每在1g/L以上。將腦脊液離心沉淀，作涂片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依據(jù)。6.利用免疫學(xué)技術(shù)檢查患兒腦脊液、血、尿中細菌抗原為快速確定病原菌的特異方法。特別是腦脊液抗原檢測最重要。7.（1）正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化腦患兒IgM明顯增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。（2）正常腦脊液LDH平均值：新生兒53.1IU；乳兒32.6IU；幼兒29.2IU；學(xué)齡28.8IU。LDH同功酶正常值；新生兒LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1個月后，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化腦病兒LDH值明顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。（3）正常腦脊液乳酸平均值為159mg/L細菌性腦膜炎都超過200mg/L，而無菌性腦膜炎都高于250mg/L。將腦脊液中乳酸值>350mg/L定為細菌性腦膜火診斷標準，無假陽性與假陰性。乳酸不高?？膳懦X。流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎（meningococcalmeningitis）簡稱為流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，常可危及生命。部分病人暴發(fā)起病，可迅速致死。西醫(yī)學(xué)名：流行性腦脊髓膜炎其他名稱：流腦所屬科室：內(nèi)科-主要癥狀：發(fā)熱，頭痛，瘀點，瘀斑主要病因：細菌感染傳染性：有傳染性流行病學(xué)帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。流行期間人群帶菌率高達50%，感染后細菌寄生于正常人鼻咽部，不引起癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，而病人經(jīng)治療后細菌很快消失，因此，帶菌者作為傳染源的意義更重要。病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。因本菌在外界生活力極弱，故間接傳播的機會較少.人群普遍易感，本病隱性感染率高。人群感染后僅約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。人感染后產(chǎn)生持久免疫力。發(fā)病原因人感染腦膜炎雙球菌為本病發(fā)病原因。該菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭染色陰性球菌，直徑0.3-0.8μm，呈腎形或卵園型，常成雙排列。根據(jù)莢膜多糖可將該菌分為A、B、C等13個血清群，90%以上為A、B、C3個亞群。該菌自鼻咽部侵入，進入血循環(huán)致人體發(fā)病。其釋放內(nèi)毒素引起皮膚瘀點、瘀斑為局部施瓦茨曼反應(yīng)，激活補體，血清炎癥介質(zhì)明顯增加，較其他革蘭陰性菌強5-10倍，也較其他內(nèi)毒素更易激活凝血系統(tǒng)，因此在休克早期便出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，及繼發(fā)性纖溶亢進，進一步加重微循環(huán)障礙、出血和休克，最終造成多器官功能衰竭。細菌侵犯腦膜，進入腦脊液，釋放內(nèi)毒素等引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀。嚴重腦水腫時形成腦疝，可迅速致死。疾病分型普通型、暴發(fā)型、輕型、慢性型臨床表現(xiàn)潛伏期最短1天，最長7天，一般為2-3天。普通型本病絕大多數(shù)為普通型。1.前驅(qū)期（上呼吸道感染期）主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、鼻塞、咽痛等，持續(xù)1-2天，此期易被忽視。2.敗血癥期多數(shù)起病后迅速出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、體溫迅速高達40℃以上，伴明顯的全身中毒癥狀，頭痛及全身痛，精神極度萎靡。幼兒常表現(xiàn)哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺過敏和驚厥。70%以上皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點，初呈鮮紅色，迅速增多，擴大，常見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。本期持續(xù)1-2天后進入腦膜炎期。3.腦膜腦炎期除敗血癥期高熱及中毒癥狀外，同時伴有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安，以及頸項強直、凱爾尼格征和布魯津斯基征陽性等腦膜刺激征，重者譫妄、抽搐及意識障礙。有些嬰兒腦膜刺激征缺如，前囟未閉者可隆起。本期經(jīng)治療通常在2-5天內(nèi)進入恢復(fù)期。4.恢復(fù)期經(jīng)治療體溫逐漸下降至正常，意識及精神狀態(tài)改善，皮膚瘀點、瘀斑吸收或結(jié)痂愈合。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復(fù)正常。病程中約有10%的患者可出現(xiàn)口周皰疹。患者一般在1-3周內(nèi)痊愈。暴發(fā)型少數(shù)患者起病急劇，病情變化快，如不及時治療可于24小時內(nèi)危及生命，兒童多見。1.暴發(fā)型休克型嚴重中毒癥狀，急起寒戰(zhàn)、高熱、嚴重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐，短時間內(nèi)出現(xiàn)瘀點、瘀斑，可迅速增多融合成片。隨后出現(xiàn)面色蒼白、唇周及肢端發(fā)紺，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細速、呼吸急促。若搶救不及時，病情可迅速惡化，周圍循環(huán)衰竭癥狀加重，血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。2.暴發(fā)型腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦膜及腦實質(zhì)損傷，常于1-2天內(nèi)出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者高熱、頭痛、嘔吐，意識障礙加深，迅速出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性，可有驚厥，錐體束征陽性，嚴重者可發(fā)生腦疝。3.混合型可先后或同時出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀。輕型多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，可見少數(shù)出血點。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有腦膜炎奈瑟菌生長。慢性型少見，一般為成人患者，病程可遷延數(shù)周甚至數(shù)月。常表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，每次發(fā)熱歷時12小時后緩解，相隔1-4天再次發(fā)作。每次發(fā)作后常成批出現(xiàn)皮疹，亦可出現(xiàn)瘀點。常伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血液白細胞增多，血液培養(yǎng)可為陽性[1]。輔助檢查1.血象：外周血白細胞總數(shù)明顯增加，中性粒細胞升高。2.腦脊液檢查：壓力增高，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細胞數(shù)明顯增高，以多核細胞為主，糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。3.細菌學(xué)檢查：可取皮膚瘀斑處的組織涂片染色或離心沉淀腦脊液沉渣涂片染色，血液或腦脊液細菌培養(yǎng)。4.血清免疫學(xué)檢查：腦膜炎奈瑟菌抗原、抗體檢測。5.腦膜炎奈瑟菌的DNA特異性片段檢測。鑒別診斷1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎：一般無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無皮膚瘀點、瘀斑。（1）肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦外傷；（2）流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒；（3）金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于皮膚感染；（4）銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后；（5）革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。2.結(jié)核性腦膜炎：有結(jié)核病史或密切接觸史，起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無皮膚瘀點、瘀斑，腦脊液細胞數(shù)以單核為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片可查到抗酸染色陽性桿菌[2]。疾病治療普通型病原治療常選用以下抗菌藥物，療程5-7天。大劑量青霉素：目前青霉素對腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，雖然青霉素不易透過血腦屏障，但加大劑量能在腦脊液中達到治療有效濃度。成人劑量20萬-30萬U/kg、兒童20萬-40萬U/kg，每8小時1次，加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。頭孢菌素：第三代頭孢菌素對腦膜炎球菌抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒性低。頭孢噻肟劑量，成人2g，兒童50mg/kg，每6小時靜脈滴注1次；頭孢曲松成人2g，兒童50-100mg/kg，每12小時靜脈滴注1次?；前匪帲涸侵委熈髂X的首選藥物。復(fù)方磺胺甲惡唑,3片口服，每日2次，用藥期間給予足量液體，并加用等量的碳酸氫鈉堿化尿液。氯霉素：腦脊液濃度為血濃度的30%-50%，對骨髓造血功能有抑制作用，故用于不能使用青霉素或病原不明的患者。劑量成人2-3g，兒童50mg/kg，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。對癥治療早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護，做好護理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量、熱量及電解質(zhì)平衡。高熱時可用物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)高壓時給予20%甘露醇脫水降顱壓。暴發(fā)型流腦1.休克型治療（1）早期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。（2）糾酸抗休克：a、擴充血容量及糾正酸中毒治療：最初1小時內(nèi)成人1000ml液體，兒童10-20ml/kg，快速靜脈