第五批社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)會(huì)

第五批社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處主要內(nèi)容★機(jī)構(gòu)介紹★基本政策介紹★“三基管理”

＊診療項(xiàng)目管理＊服務(wù)設(shè)施管理＊用藥范圍管理＊支付管理★醫(yī)保監(jiān)管＊定點(diǎn)管理

＊就醫(yī)管理＊審核管理（“兩個(gè)異常”）＊監(jiān)督管理＊醫(yī)師庫(kù)管理＊違規(guī)及處理1、機(jī)構(gòu)介紹

市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）市醫(yī)保事務(wù)管理中心各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局（醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）市醫(yī)保監(jiān)督檢查所市人保咨詢(xún)服務(wù)中心（醫(yī)保）各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心1、機(jī)構(gòu)介紹★上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室：負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店的醫(yī)保管理，擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、用藥及服務(wù)設(shè)施范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理和監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理等。★上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事物管理中心：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算、撥付及個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的管理工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院、市及區(qū)縣醫(yī)保辦、醫(yī)保事務(wù)中心信息系統(tǒng)建設(shè)；醫(yī)保信息采集、統(tǒng)計(jì)、分析等。

1、機(jī)構(gòu)介紹★上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所：市醫(yī)療保險(xiǎn)委托執(zhí)法單位，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及參保個(gè)人就醫(yī)行為中的違法和違規(guī)行為開(kāi)展監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作?！锷虾Ｊ腥吮Ｗ稍?xún)服務(wù)中心（醫(yī)保）：負(fù)責(zé)醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)，服務(wù)電話962218。2、基本政策介紹《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（2010年10月28日中華人民共和國(guó)主席令

第三十五號(hào)）《實(shí)施〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》（國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部令第13號(hào)）2、基本政策介紹《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法》（2000年10月20日市政府令第92號(hào)發(fā)布，2008年3月28日市政府令第1號(hào)修正）《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法若干事項(xiàng)的通知》（滬府發(fā)〔2012〕35號(hào)）《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（滬府發(fā)〔2012〕89號(hào)）3.1診療項(xiàng)目管理相關(guān)機(jī)構(gòu)：★市發(fā)改委（市物價(jià)局）：“重要公益服務(wù)價(jià)格”★市衛(wèi)生局★市醫(yī)保辦3.1診療項(xiàng)目管理《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍審批辦法》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2010〕53號(hào))《關(guān)于完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算項(xiàng)目庫(kù)的通知》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2010〕60號(hào))3.1診療項(xiàng)目管理《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)試行意見(jiàn)》（滬醫(yī)?！?004〕128號(hào))《關(guān)于第一批試行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目約定服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》（滬醫(yī)?！?004〕129號(hào))《關(guān)于公布本市第二批試行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目約定服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)?！?006〕86號(hào))3.1診療項(xiàng)目管理《關(guān)于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分住院病種實(shí)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（滬醫(yī)保〔2004〕108號(hào))《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)展本市按病種付費(fèi)試點(diǎn)病種數(shù)量的通知》（滬醫(yī)?！?005〕127號(hào))3.1診療項(xiàng)目管理《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍》（滬醫(yī)?！?002〕31號(hào))★社保法規(guī)定不予支付的診療項(xiàng)目：

＊應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的＊應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的＊應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的＊在境外就醫(yī)的

3.2服務(wù)設(shè)施管理《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?001〕156號(hào)）《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整本市綜合類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知

》（滬價(jià)費(fèi)〔2009〕002

）《關(guān)于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（綜合類(lèi)）支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知

》

（滬醫(yī)?！?009〕16號(hào)）3.2服務(wù)設(shè)施管理《關(guān)于重申門(mén)診換藥注射等項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)定的通知》（滬醫(yī)保〔2002〕118號(hào)）★一次診斷多次治療項(xiàng)目，每療程（5次）收取一次診查費(fèi)：＊換藥＊肌肉注射、靜脈注射及輸液＊針灸＊理療、推拿

＊血透

＊放療、化療3.3用藥范圍管理《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》

（滬醫(yī)?！?002〕18號(hào)）《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年標(biāo)準(zhǔn)版）》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2010〕59號(hào)）

3.3用藥范圍管理★限定支付范圍：

＊限制科別

＊限制適應(yīng)癥或病種＊限制患者類(lèi)別

＊限制住院或急診搶救（★）如：透明質(zhì)酸鈉（注射劑）：限眼科哌替啶（注射劑）：限急性疼痛（短期應(yīng)用）芬太尼（貼劑）：限腫瘤患者使用人血白蛋白（注射劑）：限搶救、低蛋白血癥、工傷3.4支付管理《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?001〕170號(hào)）《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2001〕156號(hào)）《關(guān)于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍、支付辦法及有關(guān)事項(xiàng)的通知

》（滬醫(yī)?！?003〕108號(hào))

3.4支付管理《上海關(guān)于提高心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)?！?008〕97號(hào))

《關(guān)于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)保〔2009〕102號(hào))4.1定點(diǎn)管理《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號(hào))《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批辦法》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2010〕56號(hào))★主體：綜合性、專(zhuān)科醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，婦幼保健院（所），綜合性、專(zhuān)科門(mén)診部，專(zhuān)科疾病防治院（所、站），企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)等

4.1定點(diǎn)管理★變更手續(xù)：＊審批：機(jī)構(gòu)合并，變更性質(zhì)、床位數(shù)、地址＊登記備案：變更名稱(chēng)、法人代表

＊經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)批準(zhǔn)同意變更＊時(shí)限：15個(gè)工作日內(nèi)4.1定點(diǎn)管理★協(xié)議簽訂：＊醫(yī)保服務(wù)人群范圍＊醫(yī)保收費(fèi)（結(jié)算）標(biāo)準(zhǔn)＊醫(yī)保結(jié)算范圍（醫(yī)保服務(wù)范圍）＊醫(yī)保費(fèi)用審核、控制＊其他醫(yī)保管理＊監(jiān)督檢查及違規(guī)處罰＊有效期1年4.1定點(diǎn)管理★醫(yī)保服務(wù)管理：

＊制定院內(nèi)醫(yī)保管理制度，定期自查考核＊及時(shí)準(zhǔn)確上傳每名參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息

＊在就醫(yī)的各階段都要核驗(yàn)醫(yī)保憑證＊根據(jù)醫(yī)?！叭币?guī)定提供服務(wù)

＊“五合理”：用藥、檢查、治療、收費(fèi)、收住院＊不得無(wú)故拒絕、推諉、滯留就醫(yī)的參保人員4.2就醫(yī)管理《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療門(mén)診委托代配藥有關(guān)規(guī)定的通知》（滬醫(yī)保〔2001〕93號(hào))《關(guān)于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）制度的實(shí)施意見(jiàn)》（滬醫(yī)?！?003〕88號(hào))《重申加強(qiáng)醫(yī)保門(mén)急診就醫(yī)管理若干問(wèn)題的通知》（滬醫(yī)?！?004〕83號(hào))《關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)保門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕411號(hào))4.2就醫(yī)管理★定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理：

＊同時(shí)使用醫(yī)?？ㄅc就醫(yī)記錄冊(cè)＊醫(yī)師記錄本次就醫(yī)內(nèi)容，記錄與實(shí)際相符＊不得限制每張?zhí)幏浇痤~＊不得人為分解處方＊按規(guī)定妥善保存處方以備檢查＊為要求外配藥的病人提供處方4.2就醫(yī)管理★嚴(yán)格執(zhí)行代配藥制度：＊診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的門(mén)診慢性?。写渌幵瓌t上不得連續(xù)超過(guò)3次＊就醫(yī)記錄冊(cè)做好記錄＊處方注明“代配藥”＊醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)加蓋“代配藥”字樣章4.2就醫(yī)管理《處方管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生部第53號(hào)令）《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定的通知》（滬醫(yī)保〔2001〕92號(hào)）《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕372號(hào)）4.2就醫(yī)管理★處方數(shù)量規(guī)定：

＊1個(gè)科室1張＊聯(lián)合用藥可開(kāi)具2張＊一次門(mén)診不同科室不得開(kāi)具相同藥品★處方藥品數(shù)量規(guī)定：

＊每張西藥處方品種限5個(gè)＊每張中成藥處方品種限3個(gè)＊惡性腫瘤一次門(mén)診品種限6個(gè)＊聯(lián)合用藥兩張?zhí)幏狡贩N限5個(gè)＊惡性腫瘤聯(lián)合用藥兩張?zhí)幏狡贩N限6個(gè)＊聯(lián)合用藥處方中成藥品種限3個(gè)4.2就醫(yī)管理★處方用藥量規(guī)定：

＊急診用量限3天＊西藥、中成藥用量限5天＊中藥湯劑用量限7天＊門(mén)診慢性病用量限2周＊部分慢性病用量限1個(gè)月＊門(mén)診3天、慢性病1周余藥不重復(fù)開(kāi)藥＊急診處方當(dāng)日有效，門(mén)診處方3日有效4.2就醫(yī)管理★住院用藥規(guī)定：＊由藥劑部門(mén)負(fù)責(zé)采購(gòu)，不得開(kāi)外配處方＊出院配藥與出院診斷的用藥范圍相符合＊出院配藥限2周用量，腫瘤化療限1個(gè)月用量＊出院配藥品種限5個(gè)＊多種疾病或腫瘤的出院配藥品種限6個(gè)4.2就醫(yī)管理《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕372號(hào)）《關(guān)于確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備治療必需藥品有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬人社醫(yī)監(jiān)〔2011〕438號(hào)）4.2就醫(yī)管理★診療規(guī)范：＊保證提供并優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內(nèi)的＊首先選擇療效確定、價(jià)格低廉的＊不得過(guò)度醫(yī)療和濫用藥物＊不得誘導(dǎo)或強(qiáng)迫使用醫(yī)保范圍外的＊如必須自費(fèi)使用應(yīng)預(yù)先書(shū)面告知并簽字確認(rèn)★信息管理：＊所有醫(yī)療費(fèi)用及明細(xì)均如實(shí)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)＊所有結(jié)算項(xiàng)目必須按照醫(yī)保結(jié)算編碼上傳＊無(wú)結(jié)算編碼的應(yīng)按規(guī)定申請(qǐng)＊未申請(qǐng)或未取得編碼的不得使用

4.2就醫(yī)管理《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為的通知》（滬醫(yī)?！?011〕371號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步改善本市醫(yī)療服務(wù)、切實(shí)緩解群眾看病就醫(yī)突出問(wèn)題的若干意見(jiàn)》（滬衛(wèi)辦〔2011〕15號(hào)）4.2就醫(yī)管理★嚴(yán)禁“假出院”：＊嚴(yán)禁分解住院或簡(jiǎn)單機(jī)械限制病人住院天數(shù)＊不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人自費(fèi)住院一段時(shí)間后重新辦理入院＊不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人在不同醫(yī)院之間往返轉(zhuǎn)院＊未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人強(qiáng)制或誘導(dǎo)辦理出院手續(xù)

4.3審核管理《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用和就診次數(shù)異常的審核管理實(shí)行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕78號(hào)）《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核管理工作的試行意見(jiàn)》（滬醫(yī)保〔2005〕27號(hào)）4.3審核管理★門(mén)急診次數(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)：

＊單月門(mén)、急診次數(shù)20次＊三個(gè)月門(mén)、急診累計(jì)40次★門(mén)急診費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)：

＊單月急診費(fèi)用5000元＊單月門(mén)、急診費(fèi)用6000元＊醫(yī)保年度急診費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元＊醫(yī)保年度門(mén)、急診費(fèi)用累計(jì)2.5萬(wàn)元4.3審核管理★門(mén)診大病審核標(biāo)準(zhǔn)：

＊單月腫瘤放、化療費(fèi)用1萬(wàn)元＊單月尿毒癥透析費(fèi)用1.5萬(wàn)元＊單月腎移植術(shù)后抗排異治療費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元★家庭病床審核標(biāo)準(zhǔn)：＊醫(yī)保年度費(fèi)用累計(jì)1萬(wàn)元★計(jì)劃生育審核標(biāo)準(zhǔn)：＊單月門(mén)診費(fèi)用1000元4.4監(jiān)督管理《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（2011年1月30日市政府令第60號(hào)發(fā)布）★監(jiān)督對(duì)象：＊醫(yī)療機(jī)構(gòu)＊相關(guān)科室＊醫(yī)務(wù)人員＊參保人員★監(jiān)督部門(mén)：

＊市、區(qū)縣人保局（醫(yī)保辦）

＊市醫(yī)保監(jiān)督檢查所

4.4監(jiān)督管理

★監(jiān)督方式：＊常規(guī)檢查＊專(zhuān)項(xiàng)檢查＊舉報(bào)投訴檢查＊聯(lián)合檢查（衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等）＊費(fèi)用審核、稽核檢查＊實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、費(fèi)用明細(xì)的核查等4.4監(jiān)督管理★檢查措施：＊現(xiàn)場(chǎng)檢查＊詢(xún)問(wèn)調(diào)查＊書(shū)面資料的取證＊記錄、錄音、錄像、照像或者復(fù)制收集資料＊委托專(zhuān)家核實(shí)問(wèn)題及開(kāi)展咨詢(xún)＊委托中介機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行審計(jì)或核查4.5醫(yī)師庫(kù)管理《關(guān)于建立本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的通知》（滬醫(yī)保辦〔2009〕80號(hào)）★適用對(duì)象及范圍：＊執(zhí)業(yè)醫(yī)師＊在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算

＊門(mén)急診（包括門(mén)診大病）4.5醫(yī)師庫(kù)管理★醫(yī)師庫(kù)管理：＊及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師的新增、注銷(xiāo)、注冊(cè)內(nèi)容變更＊安排專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)信息維護(hù)工作

＊嚴(yán)格按照市醫(yī)保中心統(tǒng)一編制的唯一代碼上傳信息＊利用醫(yī)師庫(kù)開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管等4.6違規(guī)及處理★騙取醫(yī)?；穑海阶耘c未經(jīng)核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)點(diǎn)、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用＊偽造變?cè)焯幏?、賬目、資料、病史、處方、醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)

＊空掛號(hào)、假結(jié)算、虛假住院、冒名住院＊默許、誘導(dǎo)、教唆病人借用、冒用、混用醫(yī)?？ǎ搱?bào)、假報(bào)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、藥品、就診人次數(shù)據(jù)，并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算費(fèi)用＊“以藥代藥”、“以物代藥”、“以滋補(bǔ)品代藥”＊未開(kāi)展診查，利用醫(yī)?？ㄖ苯右浴鞍岽u頭”方式結(jié)算等4.6違規(guī)及處理★違反醫(yī)保服務(wù)規(guī)范：＊不按規(guī)定核驗(yàn)就醫(yī)憑證＊重復(fù)掛號(hào)、診療、住院＊超范圍、超品種、超量、重復(fù)配藥＊違規(guī)使用有特別限制的藥品＊分解處方、分解住院、假出院＊無(wú)指證化驗(yàn)、配藥、診療、收住院等4.6違規(guī)及處理★違規(guī)收費(fèi)：

＊無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

＊分解、重復(fù)收費(fèi)＊超醫(yī)保范圍收費(fèi)