人格障礙概述

人格障礙概述一、概述人格障礙是指人格特性明顯偏離正常，并含有穩(wěn)定和適應不良的性質，同時伴有自我和人際功效的損害，這種損害不符合個人發(fā)展階段和社會文化環(huán)境。人格障礙沒有明確的起病時間，不含有疾病發(fā)生發(fā)展的普通過程。普通開始于童年期或青少年期，并長久持續(xù)發(fā)展至成年甚至終身，由于其適應不良的行為模式難以矯正，僅有少數患者在一定程度上有所改善。嚴重軀體疾病、傷殘、腦器質性疾病、精神障礙或災難性經歷之后發(fā)生的人格特性偏離，應列入對應疾病的人格變化。小朋友少年期的行為異常或成年后的人格特性偏離尚不影響其社會功效時，暫不診療為人格障礙。人格障礙患病率的調查成果因評定辦法和調查地區(qū)的不同而有很大的差別，最低為0.1%，最高為13.0%。人格障礙的危險因素涉及：父母過分保護、否認回絕型養(yǎng)育方式、父母關系不良、單親家庭、被虐待。本節(jié)根據ICD-10和DSM-5對人格障礙進行討論，兩個診療分類系統原則條目較長，基本條目和內容相近，但兩者在措辭上略有差別。ICD-10缺少對邊沿型人格障礙的具體描述，并且沒有給出自戀型人格障礙的診療原則，因此對這兩種人格障礙根據DSM-5進行描述和診療。對于下文提到的人格障礙的亞型，普通規(guī)定存在最少3條臨床描述的特點或行為確實切證據，只有當人格的偏向或特性已達成嚴重界限時，才可做出診療。成人人格障礙基本分為下列類型：1.偏執(zhí)型人格障礙2.分裂型人格障礙3.反社會型人格障礙4.邊沿型人格障礙5.表演型人格障礙6.強迫型人格障礙7.回避型人格障礙8.依賴型人格障礙9.其它特異人格障礙10.自戀型人格障礙11.非特指的人格障礙12.混合型和其別人格障礙二、病理、病因及發(fā)病機制人格障礙的病因及發(fā)病機制迄今仍未完全闡明。生物-社會-心理學模型提出人格障礙是遺傳和環(huán)境影響互相作用的成果。（一）遺傳因素遺傳因素在人格障礙發(fā)病中有重要作用。邊沿型人格障礙的遺傳度約為0.7。有學者對1000名邊沿型人格障礙患者進行全基因組關聯研究表明，其與雙相情感障礙、精神分裂癥和抑郁障礙存在遺傳重疊。家族譜系研究發(fā)現，人格障礙遺傳的發(fā)生率與血緣關系的遠近成正比，人格障礙患者的家眷中，血緣關系越近，人格障礙的發(fā)生率越高。同卵雙生子比異卵雙生子發(fā)生人格障礙的一致率更高，人格障礙患者的兒女被寄養(yǎng)后人格障礙的發(fā)生率仍較高。（二）腦神經發(fā)育因素人格障礙可能存在腦功效損害，但普通沒有明顯的神經系統形態(tài)學病理變化。神經影像學研究顯示，反社會型人格障礙患者的前額葉灰質減少、杏仁核體積減小，邊沿型人格障礙患者的海馬體和杏仁核體積減小。人格障礙患者還存在神經遞質的代謝異常，如分裂型人格障礙患者的多巴胺功效與陽性癥狀呈正有關。邊沿型人格障礙患者存在5-羥色胺和多巴胺功效異常。（三）心理社會因素人格障礙與文化適應不良有關。例如，小朋友期從農村搬到大都市的個體，可能會出現單獨活動以及社交溝通上的缺點，可能會發(fā)展成分裂型人格障礙等。對金錢、地位、成就的過分追求也可能是誘發(fā)自戀型人格障礙發(fā)生的社會因素。家庭環(huán)境對人格發(fā)育至關重要。小朋友時期不合理的教養(yǎng)方式（如早年分離、虐待、粗暴、溺愛或苛求等）和早期教育的質量除了影響大腦構造和功效外，可能還會影響基因體現，從而造成終身穩(wěn)定的行為特性。分裂型人格障礙患者經常存在一系列早期創(chuàng)傷，如父母的回絕和威脅，造成患者認為體現情感是沒故意義的，其別人是無情的。分離焦慮障礙被認為是依賴型人格障礙的危險因素。某些“強迫性父母”用僵硬的、控制的教養(yǎng)方式，限制孩子的自主性，從而形成矛盾、固執(zhí)、刻板等強迫性格特點。雙親的邊沿型人格特質對兒女出現邊沿型人格障礙有一定的影響。三、臨床特性與評定（一）臨床特性人格障礙是指明顯偏離了個體文化背景預期的內心體驗和行為的持久模式，是泛化和缺少彈性的，隨著時間的推移逐步變得穩(wěn)定，并造成個體的痛苦或損害。人格障礙普通特性以下：1.人格障礙的患者在認知內容、情緒體驗、行為方式和人際關系等方面存在異常。這些異常明顯偏離特定的文化背景和普通認知模式。2.人格的異常體現相對固定，不因周邊環(huán)境的變化而變化。3.人格障礙起始于青春早期，往往在小朋友期就初露端倪。4.人格障礙患者常伴有社會功效的明顯損害，部分患者為此感到痛苦，多數患者若無其事。（二）臨床評定若考慮患者存在人格障礙，應根據盡量多的資料進行評定，普通需要與患者面談一次以上，或通過知情者理解有關狀況或信息，從而評定患者的人格特性。1.臨床晤談臨床晤談是傳統的典型臨床檢查辦法，通過直接向患者提問或知情者理解有關狀況和信息，評定患者的人格特性。此法簡樸實用，但個人經驗和主觀影響作用較大，可能的因素是患者缺少自知力，不能感知到人格障礙對自己和別人生活的影響，否認自己的負性特點?；谥檎咛峁┑男畔⑺龀龅脑u定一致性較高，由于知情者能夠對患者人格特性做出較為客觀的描述。2.評定（1）生活安排：如何安排自己的日常生活？特別是閑暇時間是獨居在家還是外出會友？有什么愛好和愛好？（2）社會關系：與上級、同級和異性的相處狀況如何？與否容易獲得友情？有無值得信賴并保持持久友情的朋友？（3）情緒狀態(tài)：普通情緒是愉快的或是憂郁的?是穩(wěn)定的或是易變的？如易變，持續(xù)多久？變化是自發(fā)的還是與環(huán)境有關？如有不滿情緒，是流露出情感還是加以掩飾？（4）性格：性格是人格的重要構成部分，首先要患者概括說出自己是如何的人，許多人可能難以描述，則可用提問來協助。例如，你的為人是嚴格的還是寬厚的？隨和的或愛操心的？刻板的或靈活的?你感到自己值得被人喜歡，有信心和有能力嗎？你與否過分關注別人的意見或者因被人回絕而感到受了傷害？某些人格特質如多疑、嫉妒和缺少信任等往往不為患者本人察覺到，需借助于知情者，詢問他們，被檢查者與否易于激動而與人爭執(zhí)？行為與否含有沖動性？被檢查者與否關心別人？傾向于謀求別人的注意嗎？自己的感覺與否依賴別人？3.臨床定式或半定式量表測查指與患者面對面會談，通過臨床晤談的技巧，按照定式測查工具，檢查和詢問患者與否符合某型人格障礙的診療原則。應予以患者比較寬松的環(huán)境，同時還允許檢查者在和知情者（配偶/父母等）交談中收集有用信息，通過患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的問題，并且能夠避免直接提問所致的防御性回答，從而獲得豐富的診療信息。人格障礙的檢查工具涉及國際人格障礙檢查（IPDE）、人格障礙臨床定式檢查（SCID-Ⅱ）、人格障礙晤談工具（PDI-Ⅳ）等。4.自評量表臨床上對于自陳式調查表的可靠性有爭議，可作為人格障礙的篩查工具。慣用的自評調查表涉及：明尼蘇達多項人格問卷（MMPI）、人格障礙診療問卷（PDQ-Ⅳ）等。5.體格檢查和實驗室檢查進行必要的體格檢查和實驗室檢查，例如血尿便三大常規(guī)、生化、甲狀腺等內分泌功效、腦電圖、頭顱CT/MRI等，排除軀體疾病所致的人格變化可能。6.風險評定可用自殺態(tài)度問卷、Barratt沖動量表評定患者自殺或者沖動的風險。四、診療及鑒別診療（一）診療要點人格障礙臨床診療依靠病史、神經系統和精神科檢查及對照診療原則。應特別注意，18歲下列不診療人格障礙。人格障礙的診療與普通精神障礙診療的不同之處在于，要系統理解患者人格功效的全部側面，即其一生的行為模式。（二）ICD-10對人格障礙的診療要點不是由于廣泛性大腦損傷或病變以及其它精神障礙所直接引發(fā)的狀況，符合下列原則，普通規(guī)定存在最少3條臨床描述的特點或行為確實切證據，只有當人格的偏向或特性已達成嚴重界限時，才可做出診療：1.明顯不協調的態(tài)度和行為，普通涉及多方面的功效，如情感、喚起、沖動控制、知覺與思維方式及與別人交往的方式。2.異常行為模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的發(fā)作期。3.異常行為模式是泛化的，與個人及社會的多個場合不相適應。4.上述體現均于童年或青春期出現，延續(xù)至成年。5.給患者帶來相稱大的苦惱，但僅在病程后期才較為明顯。6.這一障礙普通會伴有職業(yè)及社交的嚴重問題，但也并非絕對如此。（三）ICD-11對人格障礙的診療要點更新1.按嚴重程度分辨將人格障礙的嚴重程度評判作為分類的首要環(huán)節(jié)，在明確患者滿足人格障礙的普通定義后，評定人格障礙的嚴重程度。（1）輕度人格障礙：人格問題僅影響人格功效的部分方面，如在自我調節(jié)能力中存在缺點，但在親密關系和同情心方面不存在問題。能夠保持某些人際關系、并能勝任工作，因而在某些場合中問題并不明顯。普通不會對本身或其別人造成重大傷害。（2）中度人格障礙：人格問題影響到人格功效的多個方面，如自我認知、維持親密關系的能力、同情心等，因而影響到社會角色、職場和私人關系中的體現，經常并持續(xù)性地與別人產生沖突。往往伴有對本身或別人的傷害，但未達成長久損害或是危及生命的程度。（3）重度人格障礙：廣泛而嚴重的人格問題，影響到近乎全部人格功效。幾乎沒有朋友，工作能力喪失或是嚴重受損，無法推行社會功效。普通伴有對自我或別人的嚴重傷害。2.采用維度分類ICD-11納入5種人格特質，可進行補充足類，但并非診療所必須。（1）強迫型（anankastia）：其特點是為了確保事情能按照本身獨特的抱負發(fā)展，過分關注自己及別人的行為并對其進行控制和約束。（2）疏遠型（detachment)：其特點是情感和人際的疏離，體現為明顯的社會退縮和（或）待人冷漠，極少甚至沒有依戀對象，與他們之間的關系也很疏離，不僅回避親密關系，也排斥親密的友情。（3）社交紊亂型（disociality）：其特點是不推行社會義務、不恪守商定、不顧及別人的權利和感受。（4）脫克制型（disinhibition）：其特點是在面對內部或環(huán)境應激時沖動應對，不考慮行為的長久后果。（5）負性情緒型（negativeeffectivity）：其特點是傾向于體現出泛化的悲哀情緒，涉及焦慮、憤怒、自我厭惡、煩躁、脆弱、抑郁，以及其它的負面情緒狀態(tài)，往往在遭遇相對輕微的壓力時就會有類似的情緒流露。（四）鑒別診療鑒別診療必須排除廣泛性大腦損傷或病變，以及其它精神障礙所直接引發(fā)的狀況。必須注意，人格障礙或人格變化應與其它類別的障礙分辨開，在診療時可采用精神障礙與人格障礙或人格變化的多軸診療，可根據人格障礙所體現出的最常見、最突出的特點群進一步分類，有關亞型是人們普遍承認的人格偏離的重要形式，這些亞型并不互相排斥，在某些特性上有所重疊。人格障礙與人格變化有所不同。人格障礙是在發(fā)育過程中人格發(fā)展產生了穩(wěn)定、持久和明顯的異常偏離，在小朋友期或青春期出現，延續(xù)到成年，并不是繼發(fā)于其它精神障礙或腦部疾病。相反，人格變化是繼發(fā)的獲得性異常，普通出現在成年期，在嚴重或持久的應激、極度的環(huán)境隔離、嚴重的精神障礙、腦部疾病或損傷之后發(fā)生。采用精神障礙與心理社會因素相結合的多軸診療系統，有助于統計這類狀況。診療時應注意，人格變化體現為行為模式和社會功效的持久和穩(wěn)定(最少2年)的適應不良，以及主觀感到痛苦，這種人格上的變化一定會破壞患者的自我形象。五、治療原則與辦法人格障礙患者多缺少自知力和自我完善能力，故普通不會主動就醫(yī)，往往在環(huán)境或社會適應碰到困難，出現情緒、睡眠等方面的癥狀時才會謀求治療或被別人規(guī)定治療。人格障礙的治療是一項長久而艱巨的工作，其重要治療辦法是心理治療結合藥品治療，增進人格重建，使其逐步適應社會。不同類型的人格障礙需要不同治療辦法的結合，要在全方面理解病情、成長經歷、家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式、社會和心理環(huán)境的基礎上，制訂個體化的治療方略。藥品治療、心理治療及合理的教育和訓練是人格障礙治療的三種重要模式。普通認為，上述三種治療模式的結合可能更有助于人格障礙患者的康復。重要治療原則涉及：①盡早確診，及時進行系統且長久的治療；②心理治療為主，藥品治療為輔；③對近親屬的健康宣傳教育、心理支持、家庭治療等。（一）藥品治療現在尚無能夠治療人格障礙的藥品。但盡管藥品不能改善人格構造，卻能夠改善因人格異常造成的適應不良引發(fā)的焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定或精神病性癥狀?？咕癫∷?、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性癥狀、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、人格解體及社會隔離等癥狀有改善作用。制訂藥品治療計劃時應檢查患者有無共患其它疾病，與否需要采用門診聯合治療或心理病房住院治療。藥品治療的劑量和療程應遵照個體化原則。1.抗精神病藥品由于偏執(zhí)型、分裂型人格障礙在癥狀特性上與精神分裂癥相似，抗精神病藥品能夠緩和精神病性癥狀和抑郁癥狀，普通小劑量用藥，例如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但普通不主張常規(guī)使用和長久應用，只有在出現異常應激、短暫性精神病癥狀時才是必要的選擇。2.心境穩(wěn)定劑邊沿型、自戀型和反社會型人格障礙情緒變化較大，常有沖動和自我傷害行為，故心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥品對控制沖動行為和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩(wěn)定劑對這些人格障礙患者恢復整體功效的主動作用更明顯。3.抗抑郁藥品重要用于改善抑郁、焦慮情緒，減少患者對回絕的敏感性，例如抗抑郁藥對邊沿型人格障礙的抑郁、強迫、敏感、易激惹涉及攻擊性和沖動性等有一定療效。慣用藥品如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。4.抗焦慮藥例如苯二氮?類藥品有助于緩和激越、焦慮和睡眠障礙等癥狀，慣用藥品如氯硝西泮、勞拉西泮等。（二）心理治療考慮到藥品治療的局限性，心理治療是現在人格障礙治療的重要方略。心理治療首先發(fā)明真誠、共情、主動關注的治療關系，提供支持和理解，另首先協助其認識人格問題的本源和影響，激勵其變化適應不良的認知和行為模式，增進其人格重建，提高社會適應能力。偏執(zhí)型、分裂型和反社會型人格障礙患者極少主動謀求心理治療。對邊沿型、自戀型、依賴型和強迫型人格障礙進行心理治療的意義更大。慣用的心理治療辦法涉及精神分析、認知行為治療、辯證行為治療、支持治療等。從治療形式上可分為個別治療、夫妻治療、家庭治療和團體治療。團體治療能夠協助患者提高社會化功效和發(fā)展適宜的人際關系。1.精神分析治療是人格障礙的傳統治療辦法，其中自體心理學集中于對自戀型人格障礙患者的理解，客體關系理論則更關注邊沿型人格障礙患者。例如針對自戀型人格障礙，重點是系統地分析患者病態(tài)的無所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識到，在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關系讓其成長。2.認知行為治療（cognitivebehaviortherapy,CBT）最可能從認知行為療法中獲益的是依賴型和強迫型人格障礙患者。通過調節(jié)他們的不合理認知，進而變化非適應性的情緒和行為。3.辯證行為治療（dialecticalbehaviortherapy,DBT）是近年來在認知行為治療的基礎上發(fā)展起來的一種重要針對邊沿型人格障礙的治療辦法。通過訓練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行為、協助患者接納現狀、解決生活中的某些情緒問題，并提高自尊，能夠大幅度提高患者沖動控制能力、專注力及情緒管理能力。4.支持治療通過傾聽和共情，讓患者感到放松、安全、溫暖和被接納，運用語言、行為等多個方式支持患者，協助其發(fā)揮潛在的自我調節(jié)能力，協助變化患者的心理困境與癥狀。（三）教育和訓練合理的健康宣傳教育能夠協助人格障礙患者認識本身的個性缺點，提高自知力。針對性的訓練有助于協助他們變化病態(tài)的認知與行為模式，并強化其主動的變化，例如對分裂樣人格障礙患者進行社交