從肝論治消渴病

從肝論治消渴病

傳統(tǒng)中醫(yī)注重三個(gè)原則的論述。病變位于肺、胃和腎的三個(gè)腸道。基本病機(jī)為陰虛和濕熱。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對(duì)于消渴病的認(rèn)識(shí)不斷深入,無(wú)論從病因、病機(jī)、病變臟腑各方面關(guān)于消渴病的研究有諸多新論,更加全面的概述了各臟腑病變導(dǎo)致消渴病發(fā)病的病理基礎(chǔ),突破了三消論治。本文在總結(jié)和回顧這一觀點(diǎn)理論源流的基礎(chǔ)上,系統(tǒng)的提出消渴病從肝論治,分析了消渴病從肝論治的生理病理基礎(chǔ),并從消渴病的病因病機(jī)方面對(duì)這一觀點(diǎn)進(jìn)行了論述。中醫(yī)與肝疾病的治療1體論治—消渴病基本病機(jī)以陰虛為本,燥熱為標(biāo)五臟陰虛與消渴發(fā)病相關(guān)。據(jù)史料記載《靈樞·五變篇》云:“五臟皆柔弱,善病消癉”。說(shuō)明消渴病與五臟皆相關(guān)。而最早闡述消渴病與肝關(guān)系密切的為《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本臟》言:“肝脆則善病消癉易傷”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中說(shuō):“肝脈急甚者為惡言……小甚為多飲,微小為消癉”,指出消渴病與肝有關(guān)?！鹅`樞·五變》言:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”。認(rèn)為善病消癉,而怒為肝之志,肝為剛臟,性情暴躁多從肝之性入手進(jìn)行論治。劉河間《三消論》曰:“消渴者,……耗亂精神,過(guò)違其度,而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過(guò)極,皆從火化熱,熱盛傷陰,致令消渴”。指出五志過(guò)極,郁熱傷陰為發(fā)生本病的重要因素。張子和《儒門事親》中載:“消渴一癥,如若不減嗜臥,或不節(jié)喜怒,病雖一時(shí)治愈,終必復(fù)作”。說(shuō)明消渴復(fù)發(fā)也與肝有關(guān)?！督饏T要略·消渴病篇》:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心……”。《臨證指南醫(yī)案·三消》按語(yǔ)中說(shuō):“三消一癥,雖有上中下之分,其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢,津涸熱淫而已”。指出消渴是厥陰肝木為病的一個(gè)典型特點(diǎn)。至清代,黃坤載、鄭欽安兩位醫(yī)家闡發(fā)了消渴病起于肝之緣由。黃坤載于《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中指出:“消渴之病,則獨(dú)責(zé)肝木,而不責(zé)肺金”。并在《四圣心源》中從厥陰、少陽(yáng)的生理特性出發(fā)闡述了消渴緣于肝膽的病機(jī):“消渴者,足厥陰之病也。厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火,相為表里,風(fēng)木之性,專欲疏泄,土濕脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂,而強(qiáng)欲疏泄,則相火失其蟄藏……風(fēng)火合邪,津血耗傷,是以燥渴也”。并在《素問(wèn)·徽蘊(yùn)·消渴解》提出:“消渴之病,則責(zé)肝木而不責(zé)肺經(jīng)”的論治方法,在這段論述中提到導(dǎo)致風(fēng)火合邪的一個(gè)中間環(huán)節(jié)“土濕脾陷”,并在其后的一段論述中也說(shuō)道:“脾陷胃逆,二氣不交,則消病于上而淋病于下。”但是黃坤載強(qiáng)調(diào)“脾陷”是“肝脾之陷”,“胃逆”是“膽胃之逆”,并從闡發(fā)“消”“淋”或“善溲溺”這些消渴的主要癥狀的病機(jī)入手,指出無(wú)論是“脾陷”還是“胃逆”,甚或“腎陽(yáng)泄露”都有肝木之病變斡旋其中,指出:“但是脾陷,則淋而不消,但是胃逆,則消而不淋。淋而不消者,水藏而木不能泄也,消而不淋者,木泄而水不能藏也。木不能泄,則肝氣抑郁而生熱,膀胱熱澀,故溲便不通,水不能藏,則腎陽(yáng)泄露而生寒,腎臟寒滑,故水泉不止”。由此可以看出,消渴作為涉及多臟腑的全身性疾病雖然會(huì)有脾陷胃逆及腎陽(yáng)泄露等病機(jī)環(huán)節(jié),但是都必導(dǎo)致“風(fēng)火合邪”才能致使消渴發(fā)病,肝膽發(fā)生病變似乎是啟動(dòng)消渴發(fā)病的一個(gè)機(jī)關(guān),所以黃坤載才明確指出“消渴者,足厥陰之病也”。黃坤載的論述詳盡而精辟,使后人意識(shí)到治療消渴一定要注意到“風(fēng)火合邪”的病機(jī)。鄭欽安的觀點(diǎn)與黃坤載甚合,他在《醫(yī)理真?zhèn)鳌とY起于何因》中也說(shuō)到:“消癥生于厥陰,風(fēng)木主氣,蓋以厥陰下木而上火,風(fēng)火相煽,故生消渴諸癥”。以上兩位醫(yī)家的論述都為消渴從肝辨證論治提供了理論依據(jù)。發(fā)展至現(xiàn)代有許多學(xué)者對(duì)消渴治肝進(jìn)行了研究。程氏認(rèn)為,肝氣郁結(jié)與消渴密切相關(guān),疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主要治則之一。李良認(rèn)為,“臨床治療糖尿病以舒肝理氣為主,益氣補(bǔ)腎為輔”,豐富并發(fā)展了從肝論治消渴的內(nèi)容。2肝為氣化之誤肝的生理與臟腑氣血的關(guān)系。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),助臟腑氣化,疏泄情志;肝主藏血,調(diào)節(jié)氣血津液的代謝。肝在結(jié)構(gòu)上與他臟相連,肝脈上肺,挾胃連心,在功能上還具有他臟的部分功能?！堆C論·臟腑病機(jī)論》說(shuō):“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化”?！端貑?wèn)·寶命全形論》說(shuō):“土得木而達(dá)”。說(shuō)明肝具有脾胃的部分功能?！秲?nèi)經(jīng)》中“肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸絕”,說(shuō)明肝具有腎的部分功能,此外肝腎同源,助肺主治節(jié)等都說(shuō)明肝與其他臟腑組織關(guān)系密切。清周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》說(shuō):“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之……”?？梢姼螢闅饣?。肝的病理與臟腑氣血津液密切相關(guān)。肝病廣泛,古人云:“肝為萬(wàn)病之賊?！比绺位?、肝風(fēng)、肝陽(yáng)等。肝病極易影響他臟:如肝郁傷脾,肝火刑金,肝郁血瘀等。反之,其他臟腑病變也可影響及肝。如戴元禮《證治要決·傷食門》說(shuō):“人之飲食由咽而入肝,由肝而入脾,由脾而入胃,過(guò)食傷肝……”。綜上所述,肝在生理功能及組織結(jié)構(gòu)上與其他臟腑組織氣血津液密切相聯(lián);肝為氣化之本,在病理上對(duì)其他臟腑組織氣血津液有廣泛的影響;“肝為萬(wàn)病之賊”,而消渴病就是一個(gè)涉及全身各臟腑組織的疾病,這一點(diǎn)恰好與之相對(duì)應(yīng)?！耙愿螢橹行恼{(diào)控臟腑氣血津液”論治消渴,病理生理理論基礎(chǔ)充足。病因病機(jī)1肝失疏泄,上有肝神火飲食不節(jié),情志失調(diào)和素體陰虛及勞欲過(guò)度是消渴病的四大病因,而四種因素都易傷肝,如飲食不節(jié),過(guò)食肥甘加之好逸惡勞易致形體肥胖,痰濕壅盛,郁遏肝氣,長(zhǎng)期的精神刺激,情志不舒,或郁怒傷肝,肝失疏泄,氣郁化火,上灼肺胃陰津,下灼腎陰;或思慮過(guò)度,心氣郁結(jié),郁而化火,心火亢盛,損耗心脾精血,灼傷胃腎陰液,均可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。素體陰虛復(fù)加勞欲過(guò)度,腎陰虧乏導(dǎo)致肝陰血不足,上述四因雖異而病機(jī)則一,由于肝失疏泄,進(jìn)而化火傷陰,導(dǎo)致陰虛、燥熱、血郁、痰濁等一系列變化,上灼肺津,中劫胃液,下耗腎水則消渴乃成,遷延日久則變證叢生。而其中情志失調(diào)的因素尤為重要?！鹅`樞·五變》說(shuō):“怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”。劉河間《三消論》說(shuō):“此乃五志過(guò)極,皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴?！倍缄U明情志傷肝在消渴病的發(fā)生過(guò)程中起重要作用。2肝為理,肝為證消渴病從病機(jī)而論,傳統(tǒng)的“三消論”多從于肺、胃、腎入手,而以上、中、下三消論斷。然不論涉及何臟,肝臟之病理變化總是斡旋其間。由于肝臟失調(diào)可引起肺脾腎三臟失調(diào),故消渴病從肝論治的病機(jī)多與肝氣郁結(jié),肝火亢盛,肝腎陰虛,肝血虧虛等相關(guān)。肝內(nèi)寄相火,溫煦全身臟腑組織,而肝之生理之火過(guò)亢或不足均可致消渴發(fā)生。如果相火衰弱,失于溫煦,可造成君火不足,產(chǎn)生《內(nèi)經(jīng)》所謂心移寒于肺之肺消;若相火過(guò)亢,上逆沖心,可造成君火太盛,產(chǎn)生《內(nèi)經(jīng)》所謂心移熱肺之膈消。至于中焦脾胃,其運(yùn)化功能之正常有賴于少陽(yáng)相火的正常溫煦與肝臟風(fēng)木的正常疏泄。胃腑屬陽(yáng),脾臟屬陰,相火亢盛則助胃陽(yáng)抑脾陰,導(dǎo)致胃強(qiáng)脾弱。肝氣抑郁不疏,不僅不能助脾運(yùn)化還會(huì)克伐脾土。胃主受納,脾主運(yùn)化,胃腐熟受納功能過(guò)強(qiáng),則多食、多飲,易饑;脾的運(yùn)化功能被遏,則飲食精微不能正常轉(zhuǎn)化為機(jī)體所用,故雖食多而形體消瘦、多尿、尿有甜味等消渴癥狀。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,肝火亢盛則下劫腎陰,腎陰耗傷,下焦虛衰,腎氣攝納不固、約束無(wú)權(quán)而尿多,甚則如膏如脂,下消乃成。由此可知,消渴病之病因與肝的關(guān)系最密切,消渴病之病機(jī),無(wú)論從三消理論的哪一臟腑入手,其本質(zhì)都不離肝氣、肝血、肝火的病理改變。所以,治療消渴病自當(dāng)注重調(diào)肝。正如有古人云:“肝為萬(wàn)病之賊”。綜上所述,圍繞肝的生理病理,傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝具有的疏泄和藏血等功用,主升主動(dòng),是調(diào)暢人體氣機(jī)、推動(dòng)血液和津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一,且肺、胃、腎功能之失調(diào)皆與肝密切相關(guān)。肝脈上行貫肺,肝氣郁結(jié)易從火化,炎上之火灼肺,肺陰被耗,津液干涸則多飲而渴不止;胃氣以降為順,賴肝疏泄,肝郁則木不能達(dá)而致胃氣不降,脾失健運(yùn),升降失常,氣機(jī)不利,郁而化火,胃陰被灼則消谷善饑;肝腎同源,肝火下汲腎水,腎虛攝納不固而小便多且甘;而消渴病(糖尿病)常見并發(fā)癥也與肝密切相關(guān),如肝陰不足,肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致眩暈(動(dòng)脈硬化、高血壓病),肝陽(yáng)化風(fēng)、腦脈瘀阻導(dǎo)致中風(fēng)(腦血管疾病),肝在體為筋,肝血不足或肝血瘀阻,筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致肢體麻木不仁、痛如針刺(周圍神經(jīng)病變),肝主藏血,心主血脈,肝郁氣滯,瘀血內(nèi)生,阻于心脈,導(dǎo)致心悸、胸痛(冠心病),肝開竅于目,肝陰不足則視瞻昏渺、白內(nèi)障等視網(wǎng)膜病變,肝腎同源,肝血不足不能滋生腎精,進(jìn)而腎中陰陽(yáng)虛衰,導(dǎo)致水腫(蛋白尿、腎功能損害),肝郁腎虛,宗筋不用導(dǎo)致陽(yáng)痿(性功能障礙)。《赤水玄珠》云:“病消渴,舌上赤裂,飲水無(wú)度,小便數(shù)多……甚則四肢痿弱無(wú)力……”,以肝主筋,為罷極之木,消渴傷肝,筋失充養(yǎng),故有此疾,消渴變痿癥(糖尿病性肌萎縮)。這些慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理亦離不開肝。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),助臟腑氣化,疏泄情志,藏血,調(diào)節(jié)氣血津液的代謝。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)來(lái)闡述肝臟的功能,中醫(yī)學(xué)中的“肝”是一個(gè)多功能臟器,它的調(diào)暢氣機(jī)和藏血疏泄等功能正好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋肝是人體重要的代謝器官,直接參與人體物質(zhì)代謝,幫助脂肪、蛋白質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)化、合成、維持血糖的平衡相一致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面涉及肝臟、神經(jīng)、血液循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的部分功能,其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝功能受損,導(dǎo)致肝糖輸出增多,使人體代謝紊亂而導(dǎo)致高血糖,這一點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)中肝與消渴相關(guān)的論點(diǎn)更為一致。糖尿病的發(fā)病過(guò)程就是從疏泄的失調(diào)(胰島功能紊亂)到陰血的耗傷(胰島分泌不足),肝失疏泄是糖尿病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī),而情志失調(diào)則是重要的誘發(fā)因素。從肝論治的治療方從肝者,主要針對(duì)肝的疏泄而言,故治法以疏肝為主,兼以柔肝、養(yǎng)肝。常用柴胡、白芍、當(dāng)歸之屬。又因肝與膽的表里關(guān)系,在生理上密切聯(lián)系,病理上互相影響,故常肝膽并論,肝膽同治,法用疏泄肝膽或和解少陽(yáng)或清膽化痰。此外,肝與脾之間是五行相克關(guān)系。其在生理上相互協(xié)調(diào),病理上相互傳變,又常須肝脾同調(diào)。常用逍遙、四逆之輩。并且根據(jù)消渴病的分型,無(wú)論上中下三消,總體以恢復(fù)肝木沖和條達(dá)之性為原則。上消者,雖以肺燥津傷為見,必有“木火刑金”之虞,治以清肝潤(rùn)肺;中消者,雖以胃熱脾虛為常,必有肝火木賊作祟,治以瀉肝和胃健脾;下消者,雖以腎陰虧耗為本,必有相火暗劫之慮,治當(dāng)肝腎同調(diào)。處方可根據(jù)證型選用逍遙散、四逆散、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、一貫煎等加減,實(shí)則瀉之,制其妄動(dòng),虛則補(bǔ)之,使其旺達(dá)。例如張錫純認(rèn)為:“肝氣不升,則先天之氣化由肝上達(dá),胃氣不降,則后天之飲食不能由胃下輸”。故主張治消渴時(shí),降胃并佐以升肝疏肝之品,求其升降相應(yīng)而趨于平衡。祝諶予在治療消渴時(shí)也重視調(diào)肝,常用香附、木香、赤芍、當(dāng)歸、五靈脂等舒肝調(diào)氣化瘀之品,并進(jìn)一步說(shuō)明血瘀源于氣機(jī)不通而常用柴胡,枳殼等舒肝之品化載。肝與腎之間是五行相生,精血同源關(guān)系,其在生理上相互滋養(yǎng),相互化生,病理上相互耗損或一損俱損。從腎論治常以滋腎陰為主,如六味地黃丸之屬加減。從肝治又須肝腎同滋,常用逍遙地黃湯、柴胡地黃湯、四物地黃湯之屬加減。對(duì)素體陽(yáng)虛或病程長(zhǎng)者、年老者、陰損及陽(yáng)或陰陽(yáng)兩虛者可兼補(bǔ)腎陽(yáng)或陰中求陽(yáng),常用金匱腎氣丸加減。從肝論治與從腎論治常并用。基本治法為調(diào)肝滋腎。一般在第一階段以治肝為主兼清熱養(yǎng)陰滋腎,第二階段以治腎為主兼疏肝、柔肝或肝脾同調(diào)。此外,在調(diào)肝同時(shí)又當(dāng)重視痰濁和瘀血的因素和兼顧氣陰以化痰祛瘀之品和益氣之品。其辨證分型為肝膽失疏(包括膽郁痰擾)和肝脾失調(diào)兼腎陰(陽(yáng))虛型。現(xiàn)分型論治如肝膽失疏(膽郁痰擾)腎陰虛型:在消渴盛階段或治療的第一階段,常見口苦、咽干、渴多飲,消瘦,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,舌紅,苔黃等肝郁、少陽(yáng)失和證與陰虛證并見的證候。膽郁痰擾的證候,如多夢(mèng)易驚,膽怯痰多,苔膩脈辨證為肝膽失疏(膽郁痰擾)腎陰虛型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)并歸納出從肝腎同治消渴病的方劑,如:調(diào)肝滋腎湯Ⅰ號(hào):柴胡、黃芩、天花粉、太子參、生山藥、丹參、澤瀉、蒼術(shù)。若兼膽郁痰擾者用調(diào)肝滋陰湯Ⅱ號(hào)即上方加陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹肝膽、溫膽化痰并滋腎。調(diào)肝滋腎湯以柴胡,透泄與和解少陽(yáng)之邪,黃芩苦寒疏泄肝膽氣機(jī),清泄少陽(yáng)之熱;生地清熱養(yǎng)陰生津。且生地黃為補(bǔ)腎家之要藥,全方共達(dá)瀉實(shí)而補(bǔ)虛之功。隨著病情進(jìn)展到消渴病第二階段即肝脾失調(diào)腎陰(陽(yáng))虛型。肝主疏泄、主藏血的功能與脾關(guān)系十分密切,即脾的運(yùn)化有賴于肝的疏泄正常才能完成,當(dāng)肝失疏泄或脾失健運(yùn)時(shí),肝脾之間這種正常的協(xié)調(diào)關(guān)系被打破,使脾胃化生水谷精微障礙,肝之藏血乏源,肝血不能滋養(yǎng)腎精,則腎陰虧虛,進(jìn)而使“五臟皆柔弱”,而病消癉。癥見腰膝酸軟或冷痛,面色萎黃,倦怠乏力,腹脹便溏,口渴喜飲,夜尿增多,或月經(jīng)不調(diào),舌邊紅或黯紅,苔膩,脈濡細(xì)或細(xì)弱。治宜調(diào)肝補(bǔ)脾滋腎,方用調(diào)肝滋腎湯Ⅲ號(hào):柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、太子參、黃芪、黃精、熟地、山萸、山藥、丹參、土鱉蟲、大黃。全方健脾益氣養(yǎng)陰,滋補(bǔ)肝腎化瘀之功。本法適用于燥熱不甚而以氣陰兩虛為主者或老年糖尿病患者,或消渴治療之第二階段。肝學(xué)說(shuō)與糖尿病的個(gè)人治療1清肝瀉心湯,廣而不責(zé)肝金《素問(wèn)·氣厥論》“心移熱于胃,傳為膈消”;葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》謂:“肝風(fēng)厥陽(yáng),上沖眩暈,犯胃為消”;清·黃坤載在其《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中直言:“消渴之病,則獨(dú)責(zé)肝木,而不責(zé)肺金”。故王行寬擬方清肝瀉心湯:組成:黃連4g,黃芩10g,炒山梔10g,柴胡10g,生地10g,知母10g,百合30g,天花粉15g;功效:清肝瀉心,滋陰潤(rùn)燥。主治:糖尿病心肝郁熱證。2養(yǎng)陰消氣陰,通利肝之藥組成:生地15g,黃芪50g,板藍(lán)根15g,五味子15g,榛花10g,茵陳10g,枸杞子30g,黃連10g,丹參15g,地龍15g;功效:益氣養(yǎng)陰,滋補(bǔ)肝腎,通絡(luò)解毒。主治:消渴肝病,氣陰兩虛兼瘀毒癥。3加味肝郁養(yǎng)陰,陰肝理陰組成:黃芪30g,當(dāng)歸、白芍各20g,香附、生地各15g,炒梔子、柴胡、薄荷、青皮各10g,甘草6g,加減:肝郁肺熱型加百合20g,知母、黃芩、葛根各10g;肝火犯胃型加海蛸、沙參各20g,玉竹15g,丹皮、龍膽草各10g;肝腎陰虛型加山藥30g,山萸肉、旱蓮草、枸杞子各20g;肝郁脾虛型加生白術(shù)20g,生薏苡米30g,茯苓18g。功效:疏肝解郁,益氣養(yǎng)陰,化痰化瘀;主治肝郁內(nèi)熱型消渴病。4小肝神經(jīng),清肝瀉心,陰肝陰肝組成:黃連4g,梔子10g,百合10g,知母10g,天花粉10g,生地10g,柴胡8g。功效:清肝瀉心,滋陰潤(rùn)燥,主治心肝火旺型糖尿病。方解:方中黃連、梔子為君藥,均為苦寒之品,清肝瀉心;百合、知母為臣藥,滋陰清熱潤(rùn)燥;天花粉、生地為佐藥,生津潤(rùn)燥;柴胡為使藥,入肝經(jīng)條達(dá)肝氣,使“火郁發(fā)之”。其中黃連、知母、天花粉均有治消渴的效果。5肝陰型氣滯病組成:沙參、麥冬、杭芍各30g,生地、枸杞、當(dāng)歸、丹參各15g,佛手6g。功效:調(diào)補(bǔ)氣陰活血化瘀,主治肝陰虛型消渴病。加減:氣郁化火、燥熱明顯者,加梔子、丹皮、石膏、知母;肝陽(yáng)化風(fēng)、眩暈麻木者,加天麻、鉤藤、僵蠶、地龍;肝脾氣虛、乏力便溏者;