宋代疫病病因病機的認識

宋代疫病病因病機的認識

宋代醫(yī)生更注重疾病的地理特征，尤其是與上一代相比豐富的疾病的發(fā)病機制。本文就這一時期疫病發(fā)病、病因、傳染性、病機、傳變的認識作一淺析,請諸方家指正。1補充和補充“溫氣”這一時期,醫(yī)家普遍認識到疫病發(fā)病與地理、氣候和人之稟賦有關,而病因則主要有寒邪、異氣、溫氣這三種,風、暑、濕、毒等病因也得到了一定研究、闡發(fā)。從發(fā)病上看,宋代醫(yī)家首先強調(diào)了地理氣候與傷寒發(fā)病的關系。如《傷寒總病論》引王叔和云:“土地溫涼,高下不同,物性剛?cè)?餐居亦異。是故黃帝興四方之問,岐伯主四治之能,以訓后賢,開其未悟。臨病之工,宜兩審之?！饼嬍弦舱J為:“一州之內(nèi),有山居者為居積陰之所,盛夏冰雪,其氣寒,腠理閉,難傷于邪,其人壽,其有病者多中風中寒之疾也。有平居者為居積陽之所,嚴冬生草,其氣溫,腠理疏,易傷于邪,其人夭,其有病者多中濕中暑之疾也。”地理氣候?qū)ν飧袩岵〉男纬珊头N類,有著重要影響,這是對《素問·異法方宜論》之地域與疾病關系探討的延續(xù)。其次,人之稟賦對疾病也有影響。龐安時指出:“凡人稟氣各有盛衰,宿病各有寒熱。因傷寒蒸起宿疾,更不在感異氣而變者。假令素有寒者,多變陽虛陰盛之疾,或變陰毒也。素有熱者,多變陽盛陰虛之疾,或變陽毒也。”(《傷寒總病論》)稟賦之高低盛衰、既往患病情況,都會對新感傷寒的病程病勢產(chǎn)生影響。龐氏以桂枝湯、白虎湯等為例,具體闡述地理、氣候和體質(zhì)因素與用藥的關系:“如桂枝湯自西北二方居人,四時行之,無不應驗。自江淮間地偏暖處,唯冬及春可行之。自春末及夏至以前,桂枝、麻黃、青龍內(nèi)宜黃芩也。自夏至以后,桂枝內(nèi)又須隨證增知母、大青、石膏、升麻輩取汗也。若時行寒疫及患者素虛寒者,正用古方,不在加減矣?！边@種根據(jù)不同的地理、氣候和患者體質(zhì)條件來進行討論的加減宜忌,當是作者臨床經(jīng)驗的總結(jié),頗有啟發(fā)性。從病因來看,其一,傷于寒邪。這種觀點承襲自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》,如龐安時認為溫病、熱病、中風、濕病、風溫,“其病本因冬時中寒,隨時有變病之形態(tài)爾,故大醫(yī)通謂之傷寒焉?！惫赫J為:“冬傷于寒,至春發(fā)者,謂之溫病;冬不傷寒,而春自感風寒溫氣而病者,亦謂之溫?！边@兩種溫病,都與寒邪有一定關系。寒邪中的一類也被稱為寒毒,《傷寒例》《肘后方》《諸病源候論》《千金方》《外臺秘要》等皆有論,宋代龐安時據(jù)《傷寒例》而略改:“嚴寒冬令,為殺厲之氣也,故君子善知攝生,當嚴寒之時,周密居室,而不犯寒毒。其有奔馳荷重,勞力之人,皆辛苦之徒也,當陽氣閉藏,反擾動之,令郁發(fā)腠理,津液強漬,為寒所搏,肌腠反密,寒毒與榮衛(wèi)相渾,當是之時,勇者氣行則已,怯者則著而成病矣。”指出感受寒毒之后,是否發(fā)病與體質(zhì)有關。郭雍則認為:“初無寒毒為之根源,不得謂之傷寒”。其二,傷于異氣。龐安時認為“據(jù)《難經(jīng)》溫病,本是四種傷寒,感異氣而變成溫病也”,《傷寒總病論·天行溫病論》云:“傷寒感異氣成溫病壞候并瘧證?！倍艺J為:“國家考正醫(yī)書,無不詳備,惟此異氣敗壞之證,未暇廣其治法?！边€有天行溫病乃“人感乖候之氣”“又四時自受乖氣”“臟腑受癘而生其病”,治用“烏頭赤散,治天行疫氣病”“療疫氣令人不相染,及辟溫病傷寒屠蘇酒”等。此異氣及相關名詞與晉唐時期所論的癘氣、乖戾之氣等一脈而承。其三,傷于溫氣。郭雍《傷寒補亡論》認為:“又或有春天行非節(jié)之氣中人,長幼病狀相似者,此則溫氣成疫也,故謂之瘟疫?！粋鹘?jīng)者皆春感也,皆以溫氣治之?！?《傷寒總病論·溫病六條》)“陽脈濡弱,陰脈弦緊,更遇溫氣,變?yōu)闇匾摺！?《傷寒總病論·六經(jīng)統(tǒng)論》)“傷寒之毒,初亦在里,久不能出。及春再感溫氣,腠理方開,隨虛而出于表,遂見表證,而未成斑也。”(《傷寒總病論·發(fā)斑》)豌豆瘡為“冬感非節(jié)之溫氣”(《傷寒總病論·小兒瘡疹》)等共有13處以“溫氣”立論。郭雍之論“溫氣”比晉唐時期之冬溫范圍寬廣許多,對后世頗有啟發(fā)。余者如風、暑、濕等,如龐安時曰:“……因夏暑氣而變,名曰熱病也。因八節(jié)虛風而變,名曰中風也。因暑濕而變,名曰濕病也。”等。這一時期,對疫病傳染性的認識大略與前代相近,如龐氏在《傷寒總病論》中多次提到時行熱病、時行寒疫、天行疫氣、天行瘴氣、天行溫病、時行溫病、疫氣相染等概念,其中天行、時行等詞指其有廣泛流行之意,而“疫”、相染則指傳染。如《傷寒總病論·天行暑病論》曰:“暑病三日外至七日,不歇內(nèi)熱,令人更相染。”但前代對疫病傳染性、流行性的認識多與時間因素有關,如《諸病源候論·溫病令人不相染易候》云:“此病皆因歲時不和,溫涼失節(jié),人感乖戾之氣而生病,則病氣轉(zhuǎn)相染易,乃至滅門,延及外人。”對空間因素關注不足,而龐安時注意到了這個問題,《傷寒總病論·天行溫疫論》指出:“天行之病,大則流毒天下,次則一方,次則一鄉(xiāng),次則偏著一家?！惫阂仓赋?“然春溫冬寒之病,乃由自感自致之病也。若夫一鄉(xiāng)一邦一家皆同息者,是則溫之為疫者然也,非冬傷于寒自感自致之病也?！O在冬寒之日。而一方一鄉(xiāng)一家皆同此病者。亦時行之寒疫也?！?《傷寒補亡論·傷寒溫疫論一條》)筆者以為除了前代“一歲之中,長幼之病多相似者”這種對流行的時間性、季節(jié)性等的關注外,宋代醫(yī)家已經(jīng)開始關注疫病流行的地域性問題,并開始以流毒危害的范圍大小作為判斷疫病嚴重性的標志之一。2傷寒病機,伏溫以被其病所需這一時期,對疫病的病機認識較為豐富,除較為傳統(tǒng)的寒極生熱和繼承自晉唐而有所發(fā)揮的溫毒為病說外,還提出了邪伏少陰、伏陽之說、伏寒遇時邪為變、氣運郁發(fā)而為天行等新觀點:其一,寒極生熱。該論點較為傳統(tǒng),認為傷寒病機與病證均屬寒。如朱肱《類證活人書》認為:“大抵傷寒,寒多易治,熱多難愈。傷寒發(fā)熱者,以其寒極則生熱。治法多用冷藥,故令熱不去。仲景熱多寒少,用桂枝二越婢一湯,不渴外有微熱者,用小柴胡加桂湯。皆溫表之義也?！痹S叔微也認同這一觀點,《傷寒百證歌·發(fā)熱歌》云:“大抵寒多為易治,熱多寒少因寒極。寒極生熱,故熱多者寒之極,寒多者病淺,故易治焉?！痹谥畏ǚ剿幧?宗仲景辛溫之法,用麻桂之方。對麻桂在臨證中出現(xiàn)的問題,他們或是認為醫(yī)家“不知用藥對證之妙處”,或是認為麻桂之方是為西北人設,言:“西北二方,四時行之,無有不驗”,或?qū)β楣疬M行加減以適應季節(jié)變化,如:“夏月……須是桂枝麻黃湯加黃芩、石膏、知母、升麻也,夏月有麻黃證,不加黃芩輩服之,轉(zhuǎn)助熱氣,便發(fā)黃癍出也。”又如:“傷寒熱病藥性須涼,不可大溫,夏至后麻黃湯須加知母半兩,石膏一兩,黃芩一分,蓋麻黃湯性熱,夏月服之有發(fā)黃癍出之失,唯冬及春與病人素虛者,乃可正方不有加減”等,龐安時、朱肱、許叔微、郭雍等人都有類似論述。其二,溫毒為病。有兩種,一種是伏溫后發(fā),一種是感溫即發(fā),皆為承襲晉唐觀點,但引入了“溫毒”的新概念來闡釋疫病病機。前者如龐安時《傷寒總病論·天行溫病論》所論:“其冬月溫暖之時,人感乖候之氣,未即發(fā)病,至春或被積寒所折,毒氣不得泄,至天氣暄熱,溫毒乃發(fā),則肌肉斑爛也?！焙笳呷?“有冬時傷非節(jié)之暖,名曰冬溫之毒,與傷寒大異,即時發(fā)病溫者,乃天行之病耳。”其三,邪伏少陰(伏氣暴寒)。王叔和《傷寒例》論寒邪,認為“寒毒藏于肌膚之間”,而朱肱根據(jù)《傷寒論·平脈法》提出了邪伏少陰之說?！秱摗て矫}法》稱:“伏氣之病,以意候之,今月之內(nèi)欲有伏氣。假令舊有伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛似傷,非喉痹也。病人云:實咽中痛。雖爾,今復欲下利?！敝焓蟿t指出:“又有伏氣之病,謂非時有暴寒中人,伏氣于少陰經(jīng),始不覺病,旬月乃發(fā),脈微弱,法先咽痛,似傷寒,非喉痹之病,次必下利”(《問咽喉痛》)認為其病因是非時暴寒,伏邪部位為少陰經(jīng),潛伏時間為旬月,外發(fā)途經(jīng)于咽喉、腸道,癥狀為咽痛、脈象微弱、下利,治法用半夏桂甘草湯溫陽祛寒。這種邪伏少陰或者說伏氣暴寒之說,從病因、伏邪部位、發(fā)病時間等看不同于晉唐時期的伏溫之說。后世學者如金代李東垣、明代趙養(yǎng)葵、清代喻嘉言、柳寶貽等,對此有承傳、發(fā)揮。第四,伏陽之說。受王冰“寒毒薄于肌膚,陽氣不得散發(fā),而內(nèi)怫結(jié),故傷寒者反為病熱”之說的影響,韓祗和在《傷寒微旨論·傷寒源》開篇即提出伏陽為病:“夫傷寒之病,醫(yī)者多不審察病之本源,但只云病傷寒,即不知其始陽氣內(nèi)郁,結(jié)而后成熱病矣。自冬至之后,一陽漸生,陽氣微弱,猶未能上行,《周易》曰‘潛龍勿用’是也。至小寒之后,立春以前,寒毒殺厲之氣大行時,中于人則傳在臟腑。其內(nèi)伏之陽,被寒毒所折,深浹于骨髓之間,應時不得宣暢,所感寒氣淺者,至春之時,伏陽早得發(fā)泄,則其病輕,名曰溫病;感寒氣重者,至夏至之后,真陰漸發(fā),其伏陽不得停留,或遇風寒,或因飲食、沐浴所傷,其骨髓間郁結(jié)者,陽氣為外邪所引,方得發(fā)泄,伏陽既出肌膚,而遇天氣炎熱,兩熱相干,即病證多變,名曰熱病?！闭J為傷寒病熱是由于“寒毒薄于肌膚,陽氣不得發(fā)散,而內(nèi)怫結(jié),故傷寒者,反為熱病也……即傷寒致病,本于內(nèi)伏之陽為患也”。韓氏所論似從《黃帝內(nèi)經(jīng)》來,只是引入“伏陽”這一概念,其論溫病、暑病仍為“冬傷于寒”,其對溫病、暑病的輕重辨析,對郭雍可能有一定影響。上述伏溫溫毒、邪伏少陰、伏陽之觀點為后世伏邪理論發(fā)展提供了更廣的思路。第五,伏寒更遇時邪為變。龐安時對傷寒為何能病溫,提出了自己的觀點:觸犯寒毒之后,“其不實時成病,則寒毒藏于肌膚之間,至春夏陽氣發(fā)生,則寒毒與陽氣相搏于榮衛(wèi)之間,其患與冬時即病候無異。因春溫氣而變,名曰溫病也。因夏暑氣而變,名曰熱病也。因八節(jié)虛風而變,名曰中風也。因暑濕而變,名曰濕病也。因氣運風熱相搏而變,名曰風溫也?！?《傷寒總病論·敘論》)即伏寒需遇到時邪,兩感而發(fā)。前代僅簡單指出“冬傷于寒,春必病溫”等,未能闡明其機理,龐氏首次嘗試闡明其內(nèi)涵。第六,氣運郁發(fā)而為天行。龐安時指出:“天行之病,大則流毒天下,次則一方,次則一鄉(xiāng),次則偏著一家,悉由氣運郁發(fā),有勝有伏,遷正退位,或有先后。天地九室相形,故令升之不前,降之不下,則天地不交,萬化不安,必偏有宮分,受斯害氣,莊子所謂運動之泄者也?！边@是明確將瘟疫發(fā)病與五運六氣相聯(lián)系,乃承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》等之后更進一步論述,后世在此方面有一定發(fā)揮。在傷寒、溫病傳變方面,龐安時認為“傷寒病起自風寒,入于腠理,”“天寒之所折,則折陽氣,足太陽為諸陽主氣……始者太陽受病也。……以其陽經(jīng)先受病,故次第傳入陰經(jīng)。”(《傷寒總病論·敘論》)傷寒風寒邪氣,首先侵犯太陽肌表;循三陽三陰,從陽及陰,由表及里而傳。溫病傳變較為復雜,伏邪者往往內(nèi)外合邪而發(fā)病,新感則可直犯五臟,其傳變?nèi)纭秱偛≌?/p>