通脈四逆湯的病機(jī)及臨床應(yīng)用體會(huì)

通脈四逆湯的病機(jī)及臨床應(yīng)用體會(huì)

通脈四逆湯是張仲景在《傷寒雜病論》中救楊救楊的名字。這是歷代醫(yī)家倡導(dǎo)的通里散寒、回陽調(diào)陽湯的配方。其為四逆湯基礎(chǔ)上倍干姜并重用生附子而成,意在通寒凝之經(jīng)脈,挽逆在外、在上欲絕之微陽。由生附子、干姜、炙甘草組成。其雖方小而藥簡(jiǎn),但力專而效著,堪稱奇制之大劑,救逆之祖方。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),只有深入把握通脈四逆湯的病機(jī),理清各藥的劑量配伍,才能準(zhǔn)確、靈活應(yīng)用四逆湯,在疑難病、危重癥的治療中起到迎刃而解的療效。1各類信息2.傷寒論云“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”。該條文蘊(yùn)含了如下3類信息。(1)寒熱。寒象癥見下利清谷、里寒、手足厥逆、脈微欲絕、腹痛;熱象癥見外熱、不惡寒、面色赤、干嘔、咽痛。(2)表里。在表者(在上及在外)癥見面赤、身熱、干嘔、咽痛、厥逆、脈微欲絕;在里者癥見下利清谷、里寒、腹痛。(3)真假。假熱者癥見面赤、身熱、咽痛。真寒者癥見脈微欲絕、腹痛。通過以上分析,可以把通脈四逆湯的病機(jī)理解為“在里之寒格拒里陽外越”,即“里有實(shí)寒,外有假熱”。只有分析清楚了虛實(shí)寒熱,在臨床中才能更加靈活應(yīng)用通脈四逆湯治療各種相同病機(jī)的不同疾病。2逆湯用藥及用藥在《傷寒論》中,四逆湯的后注中均有“強(qiáng)人可大附子一枚,干姜三兩”,在通脈四逆湯后注中,更提到了“強(qiáng)人干姜可四兩”。由此可見,與炙甘草為君藥的四逆湯不同,通脈四逆湯中加大了附子、干姜的劑量,尤其是干姜的劑量。為何要加大干姜的用量來治療這些危證呢?因?yàn)榇藭r(shí),人體正生氣既離,亡在頃刻,若以柔緩之甘草為君,豈能急呼散陽而使返耶。故倍用干姜,而仍不減甘草者,恐散渙之余,不能當(dāng)姜附之猛,還借甘草收全功也。同時(shí),“干姜味辛無毒,得地西方燥金之味入手太陰肺經(jīng)、足陽明燥金胃、手陽明燥金大腸經(jīng)”。通過這樣,發(fā)揮西方燥金斂降的功能,并以“燥勝寒”,整方以此達(dá)到“溫散寒凝、納龍歸舍”之效。3“致外熱”的疾病通過以上對(duì)通脈四逆湯的認(rèn)識(shí),我們可以知道,臨床中凡是病機(jī)屬“里寒所致外熱”的各種疾病,如以里寒上熱之咽痛、發(fā)熱、口腔潰瘍、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)的各種肺炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、內(nèi)外傷發(fā)熱等,都是其應(yīng)用的對(duì)象。下面是科室團(tuán)隊(duì)在臨床中應(yīng)用通脈四逆湯治療發(fā)熱類疾病的一些體會(huì)。3.1陽化氣氣病陰治瀉熱—痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎案患某,男性,43歲,因“反復(fù)關(guān)節(jié)紅腫熱痛4年,再發(fā)1月”入院。4年來多次出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛,曾累及第一跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等,在當(dāng)?shù)卦媒鉄徭?zhèn)痛藥,甚則激素抗炎止痛,初則有效,而后因效果漸差而求診中醫(yī)。1個(gè)月前患者再次出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,不能下地行走入院治療。入院癥見:精神疲倦,右側(cè)踝部、雙膝關(guān)節(jié)腫痛,膚溫稍高,呈掣痛感,夜間明顯,屈伸困難,發(fā)熱,體溫38.3℃,納差,睡眠一般,二便尚調(diào),舌淡暗,苔厚膩,脈緊數(shù)。診斷為痛風(fēng)病,證屬陽虛寒濕內(nèi)生、凝滯經(jīng)脈關(guān)節(jié),方予通脈四逆湯口服。方藥為熟附子60g,干姜75g,炙甘草60g。服上方期間,患者熱峰最高為39.1℃,夜間明顯,服上方3劑后,患者熱退,右踝及雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,右第二掌指關(guān)節(jié)新發(fā)紅腫疼痛。再守方2劑,患者膝關(guān)節(jié)、右第二掌指關(guān)節(jié)及右踝已無疼痛,左第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹,稍疼痛。舌淡暗,苔膩,右脈稍弦,左脈弱。考慮患者不適好轉(zhuǎn),邪去七八,正氣尚虛,予“少火生氣”。方藥為熟附子45g,干姜45g,炙甘草30g,患者守服此方8劑,各關(guān)節(jié)疼痛逐步好轉(zhuǎn),其間出現(xiàn)右踝部酸軟感,持續(xù)約4d后消失,后病情痊愈出院。隨訪3個(gè)月未再發(fā)作。按:此患者生活在沿海地區(qū),長(zhǎng)期食用海鮮,損傷中陽,年輕時(shí)正氣尚盛,尚未起病,“年四十而陰氣自半”,陽氣亦逐漸減弱?！秲?nèi)經(jīng)》有云“天之邪氣,感則害人五臟,水谷之寒熱,感則害于六腑,地之濕氣,感則害皮肉筋脈”。正氣漸虛,寒濕之邪由此內(nèi)生,阻滯經(jīng)脈,故近年來反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛。這也是此病的病因病機(jī),入院時(shí)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛,舌淡暗,苔厚膩,脈緊數(shù),斷為陽氣不足,寒濕內(nèi)生、凝滯經(jīng)脈關(guān)節(jié),因寒而發(fā)熱,故予溫陽散寒為法,予通脈四逆湯,寒去而熱得退,疾病漸漸而愈。3.2治療太少兩感證患某,女性,89歲,。因“咳嗽10余日,發(fā)熱3d”入院。10余日前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽,3d前咳嗽加重,伴發(fā)熱惡寒,體溫最高38.9℃,頭痛,四肢不溫,納差。舌淡暗,無苔,脈浮細(xì)緊數(shù),雙尺脈無力。急診查血常規(guī):WBC20.67×109/L,NEUT90.5%。CRP161.9mg/L。胸片示右下肺炎癥。給予可樂必妥抗感染、清熱解毒中成藥及退熱治療后仍發(fā)熱反復(fù)。入院后予停用抗生素。辨證為太少兩感,先后予麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝加附子湯等方口服,纏延多天,患者仍有發(fā)熱、咳嗽,現(xiàn)癥見:精神疲倦,發(fā)熱,體溫波動(dòng)于37.5~38℃,微惡風(fēng),頭痛,無明顯汗出,胃納不佳,大便5d未解而腹不脹不痛,腕踝關(guān)節(jié)以下不溫,舌淡暗,無苔,脈浮數(shù)微緊,雙尺脈無力。辨證為里陽已虛,寒氣內(nèi)盛,陽氣外越。予通脈四逆湯加味口服,方藥為生附子20g,干姜45g,炙甘草30g,烏梅60g,山茱萸肉60g。2劑后熱勢(shì)下降,最高為37.4℃,原方加大生附子至30g,并加細(xì)辛15g助寒邪外透。服1劑后熱勢(shì)一過性升高,繼服則下降并恢復(fù)正常,復(fù)查血常規(guī):WBC9.22×109/L,NEUT72.3%。CRP41.3mg/L。繼予四逆湯以少火生氣,病情進(jìn)一步穩(wěn)定后,考慮患者高齡,邪去正虛,予附子理中湯合炒四仙,善后出院。按:患者是一位高齡患者,受寒后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽,初步考慮為邪氣在表,予解表治療,但無明顯好轉(zhuǎn)。再次詳察病情,從發(fā)熱,胃納不佳,大便5d未解,但無腹痛腹脹,腕踝關(guān)節(jié)以下不溫,舌淡暗,無苔,脈浮數(shù)微緊,雙尺脈無力等癥狀中認(rèn)清了外寒引動(dòng)里寒,陽氣內(nèi)虛,陰寒內(nèi)盛,陽氣外越的病機(jī),最終改予通脈四逆湯加味溫陽散寒而愈。3.3陽虛陰寒內(nèi)盛陽虛陰氣陰氣熱血證證患某,女性,71歲,因“發(fā)熱1d”入院。入院前晚受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,自測(cè)體溫38.7℃,伴頭痛,惡寒,嘔吐兩次水樣胃內(nèi)容物,解兩次水樣便,自服百服寧后汗出,未再測(cè)體溫。次晨患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,伴寒戰(zhàn),測(cè)體溫39.3℃,并嘔吐胃內(nèi)容物2次。入院查血常規(guī):WBC14.1×10E9/L,NEUT%91.6%。尿常規(guī):PRO(+++),BLD(+)LEU(++++),NIT陽性,CRP108.4mg/L。胸片正常。入院當(dāng)晚患者開始再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫38.0℃,無汗,肌膚灼熱,舌暗,苔白,左關(guān)脈浮滑無力,右脈虛數(shù)。辨證為陽虛陰寒內(nèi)盛,予通脈四逆湯口服:熟附子30g,干姜45g,炙甘草30g,患者一服即吐,嘗試多次,均未能服藥。后改予小柴胡湯,熱可暫退,但次晚仍寒戰(zhàn)發(fā)熱同前,患者守服小柴胡湯多劑,仍未能奏效,后再詳析脈象,左關(guān)浮滑無力,右脈虛數(shù),明屬虛寒外感之象,改予桂枝人參湯,患者熱減,繼以理中湯口服,患者納增熱退。復(fù)查血常規(guī)正常。按:此案例屬誤用通脈四逆湯的情況,患者發(fā)熱,但左關(guān)脈浮滑無力,右脈虛數(shù),脈以虛為主,予通脈四逆湯后一服即吐,正是因?yàn)橥}四逆湯很強(qiáng)的辛散力,以虛為主的患者才會(huì)出現(xiàn)嘔吐不適,也提示臨床使用此方時(shí)要準(zhǔn)確把握里寒的病機(jī)。4辨治陰陽并以寒