骨科抗凝共識(shí)

四、骨科手術(shù)后DVT的防止方法現(xiàn)在，臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特性擬定高危病例，不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行分層次防止，因此現(xiàn)階段應(yīng)對全部下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行主動(dòng)防止。（一）基本防止方法1。在四肢或盆腔鄰近靜脈周邊的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。2.術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流.3.激勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。4.盡量早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。（二）機(jī)械防止方法涉及足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪，它們均運(yùn)用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，減少術(shù)后下肢DVT發(fā)生率.但在臨床實(shí)驗(yàn)中,抗栓藥品的療效優(yōu)于非藥品防止方法,因此這些辦法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥品聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。（三）藥品防止方法（細(xì)則見后）五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥品防止(一）現(xiàn)在有下列三種辦法(選其中之一):1.術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下予以常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6h開始予以常規(guī)劑量的二分之一,次日增加至常規(guī)劑量。2。戊聚糖鈉:2。5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市）。3。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測,維持國際原則化比值（internationalnormalizedratio，INR）在2。0～2.5，勿超出3。0。上述任一種抗凝辦法的用藥時(shí)間普通不少于7～10d.（二）上述藥品的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵防止血栓，也不建議防止性置入下腔靜脈過濾器。六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥品防止（一）現(xiàn)在有下列三種辦法（選其中之一）：1。術(shù)前12h或術(shù)后12～24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下予以常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6h開始予以常規(guī)劑量的二分之一，次日增加至常規(guī)劑量。2。戊聚糖鈉：2.5mg,術(shù)后6~8h開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市)。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測，INR維持在2。0～2。5，勿超出3.0。上述三種抗凝辦法的任一種用藥時(shí)間普通不少于7～10d.（二）上述藥品的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥.（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵防止血栓,不建議防止性置入下腔靜脈過濾器.七、髖部骨折手術(shù)DVT的藥品防止（一)現(xiàn)在有下列三種辦法（選其中之一）：1.術(shù)前12h或術(shù)后12~24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4h）開始皮下予以常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6h開始予以常規(guī)劑量的二分之一，次日增加至常規(guī)劑量.2.戊聚糖鈉：2。5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測，INR維持在2。0～2。5，勿超出3。0.（二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素防止血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥品抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議選用機(jī)械性防止方法。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不少于7～10d。八、開始防止的時(shí)間和時(shí)限對于大部分接受低分子量肝素防止的患者，首劑既可在術(shù)前也可在術(shù)后予以。建議權(quán)衡藥品的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)決定開始用藥的時(shí)機(jī)。骨科大手術(shù)患者，抗栓治療往往于出院時(shí)停藥，而臨床研究顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓防止時(shí)限更長。因此，在骨科大手術(shù)中應(yīng)當(dāng)適宜延長抗栓防止時(shí)限，這一方法可將有癥狀的DVT減少60%以上。維生素K拮抗劑（INR2.0～3。0）也能有效防止VTE，但出血危險(xiǎn)較高。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩姆乐箷r(shí)間應(yīng)延長至28~35d.九、注意事項(xiàng)（一）采用多個(gè)防止及治療方法前，應(yīng)參閱藥品及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品闡明。(二)對DVT高?；颊邞?yīng)采用基本防止、機(jī)械防止和藥品防止聯(lián)合應(yīng)用的綜合方法.有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥品防止方法，以機(jī)械防止方法為主，輔以基本防止方法.(三）不建議單獨(dú)采用阿司匹林防止DVT.（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥品劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功效和血小板計(jì)數(shù)的狀況.（五）應(yīng)用抗凝藥品后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體狀況做對應(yīng)的檢查，或請血液科等有關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)解決.（六)椎管周邊血腫即使少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥品。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥品作用最小時(shí)（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時(shí)間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。表3靜脈血栓形成有關(guān)的名詞英文縮寫英文全稱中文意義APC-RactivatedproteinCresistance活化蛋白C抵抗由于活化蛋白C無法正常、有效地水解、滅活FⅤa,使得凝血酶原酶復(fù)合物、凝血酶生成增加、造成體內(nèi)高凝狀態(tài)aPTTactivatedpartialthromboplastintime活化部分凝血活酶時(shí)間1．手術(shù)前檢查內(nèi)源性途徑凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，檢查與否存在上述某因子缺少或有特殊克制物

2．是肝素治療（監(jiān)測肝素的首選指標(biāo))，凝血因子治療以及檢測狼瘡抗凝物的重要手段FUTfibrinogenuptaketest纖維蛋白原攝入實(shí)驗(yàn)FVLeidenfactorVleidenmutation因子Vleiden變異會(huì)引發(fā)抗凝體系的APC不能滅活變異的FV分子,西方人種20％～40％的靜脈血栓癥是由此引發(fā)的。FVLeiden突變會(huì)使血栓癥的風(fēng)險(xiǎn)增加到80倍FⅡG0AG0Amutationinprothrombingene凝血酶原G0A突變凝血酶原基因3’端非編碼區(qū)的0核苷酸G→A的轉(zhuǎn)變，可增高血漿凝血酶原的水平與發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性GCSgraduatedcompressionstockings分級(jí)加壓彈性長襪HITheparin—inducedthrombocytopenia肝素誘發(fā)血小板減少癥INRinternationalnormalizedratio國際原則化比值INR=PR的ISI次方(ISI：internationalsensetivityindex，國際敏感指數(shù))；INR的參考值普通為0.8～1。5IPCintermittentpneumaticcompression間歇充氣加壓裝置IPGimpedanceplethysmography阻抗體積描記測定IVCFinferiorvenacavafilter下腔靜脈濾器LDUHlow—doseunfractionatedheparin低劑量普通肝素LMWHlow-molecular—weightheparin低分子量肝素PCdeficiencyproteinCdeficiency蛋白C缺少癥蛋白C是依賴維生素K合成的蛋白，含有抗凝和促纖溶作用。蛋白C缺少癥患者有血栓形成增加的傾向PTSpostthromboticsyndrome血栓后綜合征tPAtissueplasminogenactivator組織型纖溶酶原激活劑UFHunfractionatedheparin普通肝素VKAvitaminKantagonist維生素K拮抗劑參考文獻(xiàn)1GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest，,126(3Suppl):338-400。2AndersonFAJr,SpencerFA。Riskfactorsforvenousthromboembolism。Circulation，，107（23Suppl1）：9-16.3LiewNC，MoissinacK，GulY。PostoperativevenousthromboembolisminAsia:acriticalappraisalofitsincidence.AsianJSurg,,26：154—158.4GeertsWH，HeitJA，ClagettGP，etal。Preventionofvenousthromboembolism。Chest，,119(1suppl）:132-175。5TurpieAG,BauerKA，ErikssonBI,etal。Fondaparinuxvsenoxaparinforthepreventionofvenousthromboembolisminmajororthopedicsurgery:ameta-analysisof4randomizeddouble-blindstudies.ArchInternMed，,162：1833-1840。6FitzgeraldRHJr，SpiroTE,TrowbridgeAA,etal。Preventionofvenousthromboembolicdiseasefollowingprimarytotalkneearthroplasty。JBoneJointSurg（Am),，83:900-906。7KearonC.Durationofvenousthromboembolismprophylaxisaftersurgery。Chest，，124（6Suppl）:386-392.8O’DonnellM,LinkinsLA，KearonC，etal.Reductionofout—of—hospitalsymptomaticvenousthromboembolismbyextendedthromboprophylaxiswithlow-molecular—weightheparinfollowingelectivehiparthroplasty：asystematicreview。ArchInternMed，,163：1362-1366.9SamamaCM,VrayM，BarreJ，etal.Extendedvenousthromboembolismprophylaxisaftertotalhipreplacement:acomparisonoflow-molecular—weightheparinwithoralanticoagulant.ArchInternMed，，162：2191-2196.10AIDA:45thAmericanSocietyofHematologyAnnualMeeting.SanDiego，.11HardwickME,ColwellCWJr。AdvancesinDVTprophylaxisandmanagementinmajororthopaedicsurgery。SurgTechnolInt,,12:265-268.12DahlOE，AspelinT，LybergT.Theroleofbonetraumatizationintheinitiationofproximaldeepveinthrombosisduringcementedhipreplacementsurgeryinpigs。BloodCoagulFibrinolysis，1995，6:709—717.13HullRD,PineoGF,SteinPD，etal。Extendedout—of-hospitallow—molecular—weightheparinprophylaxisagainstdeepvenousthrombosisinpatientsafterelectivehiparthroplasty:asystematicreview.AnnInternMed，,135:858—869。14HullRD，PineoGF,FrancisC，etal。Low-molecular-weightheparinprophylaxisusingdalteparinextendedout-of—hospitalvsin-hospitalwarfarin/out-of-hospitalplaceboinhiparthroplastypatients：adouble-blind,randomizedcomparison。NorthAmericanFragminTrialInvestigators.ArchInternMed，,160:2208—2215。15LeeA，AgnelliG,BullerH，etal。Dose-responsestudyofrecombinantfactorVIIa/tissuefactorinhibitorrecombinantnematodeanticoagulantproteinC2inpreventionofpostoperativevenousthromboembolisminpatientsundergoingtotalkneereplacement.Circulation，，104:74-78.16RaskobGE，HirshJ.Controversiesintimingofthefirstdoseofanticoagulantprophylaxisagainstvenousthromboembolismaftermajororthopedicsurgery.Chest，,124(6Suppl)：379—385。17PrandoniP，BruchiO,SabbionP，etal。Prolongedthromboprophylaxiswithoralanticoagulants25。DahlOE，BergqvistD。Currentcontroversiesindeepveinthrombosisprophylaxisafterorthopaedicsurgery。CurrOpinPulmMed，,8：394—397。18AgnelliG,TalianiMR，VersoM.Buildingeffectiveprophylaxisofdeepveinthrombosisintheoutpatientsetting.BloodCoagulFibrinolysis,1999，10suppl2:29-35.19DahlOE。Continuingout-of—hospitalprophylaxisfollowingmajororthopaedicsurgery：whatnow?Haemostasis,,30suppl2：101—105.20CompPC,SpiroTE，F(xiàn)riedmanRJ，etal.Prolongedenoxaparintherapytopreventvenousthromboembolismafterprimaryhiporkneereplacement。EnoxaparinClinicalTrialGroup.JBoneJointSurg（Am)，，83：336—345.21AgnelliG，ManciniGB,BiaginiD.Therationaleforlong-termprophylaxisofvenousthromboembolism.Orthopedics，，23(6Suppl)：643—646。22CommitteeforProprietaryMedicinalProducts：Pointstoconsideronclinicalinvestigationofmedicinalproductsforprophylaxisofintra-andpostoperativevenousthromboembolicrisk.London..CPMP/EWP，707-708。23DahlOE,BergqvistD。Currentcontroversiesindeepveinthrombosisprophylaxisafterorthopaedicsurgery.CurrOpinPulmMed,,8:394—397。24LieSA，EngesaeterLB，HavelinLI,etal.Earlypostoperativemortalityafter67,548totalhipreplacements:causesofdeathandthromboprophylaxisin68hospitalsinNorwayfrom1987to1999。ActaOrthopScand,，73:392—399.25LieSA,EngesaeterLB，HavelinLI，etal.Mortalityaftertotalhipreplacement:0-10-yearfollow-upof39,543patients