急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)全文

急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)（全文）一、背景急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是危害人類(lèi)健康的重大疾病，在發(fā)達(dá)國(guó)家被稱(chēng)為“頭號(hào)殺手”，是世界范疇的重要死亡因素。近年來(lái)，隨著美國(guó)“膽固醇教育計(jì)劃”的廣泛開(kāi)展和AMI治療指南的主動(dòng)推廣，美國(guó)AMI的患病率和死亡率得到有效的控制，呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)[1-2]。然而近年來(lái)，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的加劇，AMI的發(fā)病率和死亡率呈逐年增加趨勢(shì),心血管病成為我國(guó)死因第一位[3]。根據(jù)馬爾科夫模型預(yù)測(cè)，將來(lái)間中國(guó)將新增2100萬(wàn)急性冠脈事件，發(fā)生700萬(wàn)例心源性死亡[4]。與美國(guó)相比，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院再灌注治療的比例不高，發(fā)病至再灌注治療時(shí)間更是與之有較大的差距[5]。AMI發(fā)病率的增加給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，控制AMI發(fā)病率，提高AMI的救治水平，成為心血管領(lǐng)域的一種重要課題。AMI屬于中醫(yī)“真心痛”范疇，中醫(yī)藥對(duì)于該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)有證據(jù)研究顯示中西醫(yī)結(jié)合治療能夠進(jìn)一步改善患者預(yù)后[6]。然而，調(diào)查研究[7]顯示，中醫(yī)院AMI患者的再灌注率和指南藥品的依從率低于西醫(yī)院，病死率高于西醫(yī)院；全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院AMI患者治療狀況調(diào)查顯示[8]，僅有32.5％患者接受再灌注治療，且中醫(yī)治療方案隨意性大，缺少規(guī)范性?？梢?jiàn)，中醫(yī)院AMI再灌注治療率低、指南依從率低，含有較大的提高空間，中藥治療現(xiàn)在缺少必要的規(guī)范及有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在A(yíng)MI治療指南的基礎(chǔ)上，規(guī)范中醫(yī)診療方案，提高AMI中西醫(yī)結(jié)合治療水平，是我們面臨的重要課題。本次共識(shí)是聚集國(guó)內(nèi)中西醫(yī)心血管病專(zhuān)家，在參考國(guó)內(nèi)外AMI診療指南的基礎(chǔ)上，遵照“中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制訂”[9]規(guī)定，經(jīng)討論制訂了我國(guó)現(xiàn)階段《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》（下列簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》），旨在對(duì)AMI的中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)一步規(guī)范化，使廣大臨床醫(yī)生，特別是從事心血管病的醫(yī)務(wù)人員更充足理解AMI的中西醫(yī)診治方略。二、診療原則歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)專(zhuān)家組共同制訂并發(fā)表了有關(guān)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專(zhuān)家聯(lián)合共識(shí)[10]，并于公布了第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義[11]，涉及自發(fā)型心肌梗死、心源性死亡、PCI有關(guān)心肌梗死、支架內(nèi)血栓心肌梗死和CABG有關(guān)心肌梗死，專(zhuān)家組倡導(dǎo)在我國(guó)推廣使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[12-13]。本《共識(shí)》重要敘述自發(fā)型心肌梗死（1型心肌梗死）的診療和治療，涵蓋ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）。三、中醫(yī)病因病機(jī)AMI的發(fā)生與年老體衰、過(guò)食肥甘、煙毒過(guò)量、寒邪侵襲、七情內(nèi)傷等因素造成血瘀痰濁，閉塞心脈，心脈不通。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛涉及氣、血、陰、陽(yáng)局限性，以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)涉及寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，以血瘀、痰濁為主。臨床流行病學(xué)[8,14]調(diào)查顯示，AMI的重要證候涉及氣虛血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫。1.氣虛血瘀證候特點(diǎn)：心胸刺痛，胸部悶滯，動(dòng)則加重，伴乏力，短氣，汗出，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。2.痰瘀互阻證候特點(diǎn)：胸痛激烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。3.寒凝心脈證候特點(diǎn)：胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉無(wú)力，緩慢，或結(jié)代。4.正虛陽(yáng)脫證候特點(diǎn)：心胸絞痛，胸中憋悶，喘促不寧，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安，或表情淡漠，重則神識(shí)昏迷，四肢厥冷，脈數(shù)無(wú)力，或脈微欲絕。四、西醫(yī)治療參考美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）[15-16]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)公布的急性心肌梗死有關(guān)指南[17]執(zhí)行。對(duì)于STEMI患者，盡早實(shí)施再灌注治療，開(kāi)通梗死有關(guān)血管，挽救瀕死的心肌，避免梗死心肌擴(kuò)大或縮小心肌缺血范疇，保護(hù)和維持心臟功效，及時(shí)解決嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和休克等并發(fā)癥，減少病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。1.普通治療重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。（1）監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。（2）臥床休息：可減少心肌耗氧量，減少心肌損害。（3）氧療：對(duì)存在低氧血癥、二氧化碳潴留，或合并慢性阻塞性肺病的患者，需進(jìn)行氧療。（4）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。2.再灌注治療“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，對(duì)于STEMI患者，應(yīng)盡早予以再灌注治療。當(dāng)患者就診于含有PCI條件的醫(yī)院時(shí)，優(yōu)先推薦直接PCI，初次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間（FMC-to-device）應(yīng)不大于90分鐘；若患者就診于無(wú)PCI條件的醫(yī)院時(shí)，若轉(zhuǎn)運(yùn)PCI能在120分鐘內(nèi)完畢，則選擇轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若無(wú)法在120分鐘內(nèi)完畢，則在本地行溶栓治療，且溶栓治療應(yīng)在30分鐘內(nèi)開(kāi)始。3.藥品治療（1）抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是造成AMI的重要因素。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI常規(guī)治療，涉及阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。PLATO研究[18-19]顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能夠進(jìn)一步減少遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率，而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血栓負(fù)荷高的患者，可選擇使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。（2）抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最后形成血栓的核心環(huán)節(jié)，因此克制凝血酶至關(guān)重要，由于低分子肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素替代普通肝素。（3）他汀治療：除調(diào)脂作用外，他汀類(lèi)藥品還含有抗炎、改善內(nèi)皮功效、克制血小板聚集的多效性，現(xiàn)有資料[20-21]證明，心肌梗死后盡早開(kāi)始強(qiáng)化他汀類(lèi)藥品治療能夠明顯改善臨床預(yù)后，減少?lài)g(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。因此，全部無(wú)禁忌證的AMI患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥品治療（如阿托伐他汀40～80mg），且無(wú)需考慮基線(xiàn)水平。（4）硝酸酯類(lèi)藥品：通過(guò)擴(kuò)張周邊血管減少心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加側(cè)支血管開(kāi)放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而實(shí)現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩和缺血性胸痛的作用。（5）β受體阻滯劑：通過(guò)減少交感神經(jīng)張力、減慢心率，減少體循環(huán)血壓和減輕心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少再梗死、室顫及其它惡性心律失常。在無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)常規(guī)應(yīng)用。（6）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)分?jǐn)U張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。對(duì)于前壁心梗、心力衰竭、LVEF≤40％的AMI患者，若無(wú)使用禁忌證，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。如果患者不能耐受ACEI，可考慮予以ARB，VALIANT研究[22]顯示纈沙坦與卡托普利療效相似，可明顯改善AMI患者的預(yù)后，不推薦ACEI和ARB類(lèi)藥品的聯(lián)合使用。4.非ST段抬高型心肌梗死的治療入院后建議使用TIMI、GRACE等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以決定再灌注治療方略，對(duì)于高危和極高危的NSTEMI患者應(yīng)早期行冠脈介入治療。五、中醫(yī)藥治療急性期，中醫(yī)藥的及時(shí)干預(yù)能夠緩和胸痛，防治并發(fā)癥，減少急性期死亡率，改善心功效和生活質(zhì)量。（一）急性胸痛的治療合用于本病急性疼痛發(fā)作期的解決。1、復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片構(gòu)成，5～10粒/次，舌下含服，合用于本病心痛有瘀者。2、麝香保心丸由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物構(gòu)成，2～4粒/次，舌下含服，合用于本病寒凝血瘀心痛者。3、速效救心丸由川芎、冰片構(gòu)成，10～15粒/次，舌下含服，合用于本病心痛有瘀者。4、寬胸氣霧劑由細(xì)辛油、檀香油、高良姜油、蓽茇油、冰片構(gòu)成，合用于本病心痛有瘀者。（二）辨證論治1、氣虛血瘀證治法：益氣活血，祛瘀止痛。推薦方劑：補(bǔ)元湯合血府逐瘀湯。慣用藥：人參，黃芪，桃仁，紅花，當(dāng)歸，川芎，赤芍，柴胡，桔梗加減：合并陰虛者，可合用生脈散，或人參養(yǎng)榮湯。2、痰瘀互結(jié)證治法：活血化痰，理氣止痛。推薦方劑：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。慣用藥：瓜蔞，薤白，半夏，當(dāng)歸，白芍，川芎，桃仁，紅花加減：痰濁郁而化熱者，能夠黃連溫膽湯加減；痰熱兼有郁火者，可加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝；大便干者，可加大黃；伴有熱毒者，可合黃連解毒湯。3、寒凝心脈證治法：散寒宣痹，芳香溫通。推薦方劑：當(dāng)歸四逆湯加減。慣用藥：當(dāng)歸，白芍，桂枝，細(xì)辛，甘草，大棗，通草加減：胸陽(yáng)痹阻者，可合枳實(shí)薤白桂枝湯；胸痛明顯者，能夠?yàn)躅^赤石脂丸加減；偏陽(yáng)虛者，可合四逆湯。4、正虛陽(yáng)脫證治法：回陽(yáng)救逆，益氣固脫。

推薦方劑：參附龍牡湯加減。慣用藥：熟附子（先煎），人參，生姜，大棗，龍骨，牡蠣加減：伴有咳唾喘逆，水氣凌心射肺者，可予真武湯合葶藶大棗瀉肺湯；伴有口干，舌質(zhì)嫩紅，陰竭陽(yáng)脫者，可合生脈散。（三）慣用中成藥根據(jù)文獻(xiàn)檢索，在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，推薦下列藥品用于A(yíng)MI的治療。1、口服藥①通心絡(luò)膠囊[23-24]：由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片構(gòu)成，可改善冠脈微循環(huán)，提高組織水平心肌灌注，合用于心氣局限性、血瘀絡(luò)阻，特別是合并無(wú)復(fù)流、慢血流患者。②芪參益氣滴丸[25-26]：由黃芪、丹參、三七、降香構(gòu)成，合用于氣虛血瘀，特別是伴有心功效不全者。③復(fù)方丹參滴丸[27-28]：由丹參、三七、冰片構(gòu)成，合用于心痛有瘀者。④麝香保心丸[29-30]：由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物構(gòu)成，合用于寒凝血脈瘀阻者。⑤丹蔞片[31-32]：由瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪構(gòu)成，合用于痰瘀互結(jié)型者。⑥速效救心丸[33]：由川芎、冰片構(gòu)成，合用于心痛有瘀者。⑦地奧心血康膠囊[34-35]：由黃山藥、穿龍薯蕷根莖的提取物構(gòu)成，合用于瘀血內(nèi)阻型者。⑧精制冠心片（顆粒）：由丹參、川芎、赤芍、紅花、降香等構(gòu)成，合用于瘀血內(nèi)阻型者。⑨冠心靜膠囊（片）：由丹參、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人參、紅花、蘇合香等組，適合于伴有焦慮、抑郁等情緒障礙患者的治療。2、注射劑①丹參類(lèi)注射液[36-41]：以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹紅注射液等為代表，廣泛用于A(yíng)MI患者的治療。實(shí)驗(yàn)研究[40]顯示，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液能增加冠脈血流量，改善缺血區(qū)心肌的側(cè)支循環(huán)及局部供血，改善缺氧心肌的代謝紊亂，良好的抗炎、抗氧化應(yīng)激和抗血小板聚集聚集作用。丹紅注射液[41]也含有較好的抗缺血再灌注損傷、抗炎、擴(kuò)血管作用。然而，現(xiàn)在尚缺少丹參類(lèi)注射液對(duì)急性心肌梗死預(yù)后影響的大規(guī)模臨床研究。②黃芪注射液[42-43]：由黃芪提取，含有益氣養(yǎng)元，養(yǎng)心通脈功效，合用于用于本病心氣虛損者。有證據(jù)[43]顯示該藥能夠改善心肌梗死患者的左室功效和心室重構(gòu)，適合伴有心力衰竭患者。③生脈類(lèi)注射液[44-46]：由人參、麥冬和（或）五味子構(gòu)成，含有益氣固脫，養(yǎng)陰生津功效，合用于本病氣陰兩虛者。臨床制劑涉及參麥注射液、生脈注射液和益氣復(fù)脈凍干粉等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示[46]，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加生脈注射液，能減少心肌梗死后心力衰竭和惡性心律失常發(fā)生率。④參附注射液[47-49]：由紅參、附子構(gòu)成，含有回陽(yáng)救逆、益氣固脫功效，能夠增加心臟動(dòng)力，調(diào)節(jié)外周阻力，改善氧代謝，克制細(xì)胞凋亡等作用，合用于本病心陽(yáng)虧虛，伴有心力衰竭或心源性休克者。（四）并發(fā)癥治療1、心律失常由于心肌缺血、再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)興奮等因素，AMI易于合并多個(gè)心律失常。對(duì)于緩慢型心律失常，可予麻黃附子細(xì)辛湯或心寶丸治療；對(duì)于快速型心律失常，如房性或室性早搏，可予以參松養(yǎng)心膠囊[50]或穩(wěn)心顆粒[51]治療。2、心力衰竭急性心力衰竭伴急性肺水腫時(shí)，以陽(yáng)虛水泛證為主，治療以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，或予以黃芪注射液[43]、生脈注射液[52]、心脈隆靜滴[53]。慢性心力衰竭是患者遠(yuǎn)期死亡和致殘的重要因素，新近證據(jù)[54]顯示，在原則治療基礎(chǔ)上，予以芪藶強(qiáng)心膠囊能夠進(jìn)一步改善患者心功效和生活質(zhì)量。3、心源性休克AMI合并心原性休克普通由于大面積心肌壞死、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥所致，對(duì)于正虛陽(yáng)脫者，可選用獨(dú)參湯、四逆湯，或予以大劑量參附注射液靜滴。（五）替代抗血小板治療當(dāng)病人因消化道出血，不能耐受雙聯(lián)抗血小板藥品時(shí)，可考慮使用活血止血作用的藥品作為替代抗血小板治療，如三七粉或其制劑。對(duì)于阿司匹林過(guò)敏或抵抗者，可選用品有較強(qiáng)抗血小板活性的活血化瘀作用的中藥，如芪參益氣滴丸等作為替代治療。五、二級(jí)防止心肌梗死恢復(fù)后的患者都應(yīng)由健康管理團(tuán)體的定時(shí)隨訪(fǎng)，采用主動(dòng)的二級(jí)防止方法，涉及健康教育、非藥品治療（合理飲食、適宜鍛煉、戒煙、限酒、心理調(diào)理）及藥品治療。此期，中醫(yī)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)在于改善患者心功效和生活質(zhì)量，通過(guò)“雙心”調(diào)節(jié)改善患者情緒障礙。1、抗血小板治療若無(wú)禁忌癥，全部AMI患者均應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療一年甚至以上，阿司匹林應(yīng)長(zhǎng)久服用，因存在禁忌癥而不能應(yīng)用阿司匹林者，可用氯吡格雷或替格瑞洛替代。2、ACEI和ARB類(lèi)藥品若無(wú)禁忌證，全部伴有心力衰竭(LVEF＜0.45)、高血壓、糖尿病的AMI患者均應(yīng)長(zhǎng)久服用ACEI。含有適應(yīng)證但不能耐受ACEI治療者，可應(yīng)用ARB類(lèi)藥品。3、β受體阻滯劑若無(wú)禁忌證，全部AMI患者均應(yīng)長(zhǎng)久服用β受體阻滯劑治療，并根據(jù)患者耐受狀況擬定個(gè)體化的治療劑量。4、控制心血管危險(xiǎn)因素AMI患者出院后，應(yīng)接受?chē)?yán)格的藥品治療，以減少心血管危險(xiǎn)因素，涉及血脂調(diào)節(jié)、控制血壓和血糖管理。5、中醫(yī)藥治療（1）血脂康膠囊：“中國(guó)冠心病二級(jí)防止研究”[55-56]研究證明長(zhǎng)久服用血脂康能夠減少心梗后死亡、再次冠脈事件和新發(fā)的心血管事件，特別是老年患者、合并高血壓或糖尿病患者，服用血脂康有更加好的防止臨床終點(diǎn)事件作用。（2）芪參益氣滴丸：“芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗死二級(jí)防止的臨床實(shí)驗(yàn)”1年隨訪(fǎng)成果顯示，芪參益氣滴丸和阿司匹林對(duì)心肌梗死二級(jí)防止效