老年人便秘診療指南

老年人便秘診療指南一、概述便秘不是一種疾病，而是由各種疾病引起的消化系統(tǒng)的一個常見癥狀。糞便在腸道內(nèi)停留時間太久，水分被吸收，大便變干硬不易排出。正常人排便次數(shù)因人而異，可以每日一次，亦可每2~3天一次，或每日2~3次，糞便軟不干燥，能順利排出。如果較原來排便次數(shù)明顯減少，或排便時間明顯延長，糞便堅硬不易排出。部分病人有腹脹，排便時肛門疼痛，這種情況就稱為便秘。便秘是老年人的常見癥狀，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增高。這是因為老年人往往牙齒脫落，對食物的選擇以軟食為主，缺乏含纖維素樣食物；且老年人胃腸的消化、吸收及蠕動功能均下降，大便在腸道內(nèi)停留的時間延長；并且老年人的活動量減少，這些因素均會引起大便干燥堅硬不易排出，從而出現(xiàn)便秘癥狀。其分類因其依據(jù)不同而異。若胃腸道無器質(zhì)性病變而發(fā)生的便秘，稱為功能性或原發(fā)性便秘。若有器質(zhì)性病變，稱為器質(zhì)性或繼發(fā)性便秘。因結(jié)腸、直腸收縮無力呈弛緩狀態(tài)而便秘者稱為弛緩性便秘。如結(jié)腸出口有病變導(dǎo)致糞便不能排出者稱為出口梗阻性便秘。二、病因及發(fā)病機(jī)制食物在消化道內(nèi)經(jīng)消化、吸收、不能被消化吸收的部分，如植物纖維等殘渣，便以糞便的形式排出體外。食物在胃腸道內(nèi)停留的時間，除與食物的性質(zhì)、量有關(guān)外，還與個體差異、胃腸道的蠕動情況、排便反射的正常以及腹肌、膈肌的協(xié)同作用等諸因素有關(guān)。隨著年齡的增長，消化道的形態(tài)和功能均發(fā)生相應(yīng)的變化，對環(huán)境適應(yīng)性下降。胃腸液分泌減少，蠕動減慢，排便反射遲緩，再加上老年人飲食結(jié)構(gòu)改變、活動減少及一些精神因素。這些均易導(dǎo)致老年人便秘。常引起老年人便秘的原因有以下幾種：（1）飲食結(jié)構(gòu)不合理：這是引起便秘最常見的原因。蔬菜、水果中含有豐富的纖維，食物中的纖維不僅可以刺激胃腸蠕動，而且還可以蓬松、軟化大便，便于糞便順利通過腸道而排出體外。老年人因牙齒脫落，往往選吃一些含纖維較少的軟食，這不利于大便的排出。另外老年人由于消化酶的減少，進(jìn)食量相應(yīng)少。這些均是老年人易出現(xiàn)便秘的常見因素。（2）活動量減少：老年人的活動量往往較少，或因某些疾病，或發(fā)生了意外事故而長期臥床，均易引起老年人便秘。（3）精神因素：精神過度緊張或抑郁，抑制了自然排便反射，可發(fā)生或發(fā)展成嚴(yán)重的便秘。老年人除了有一般成年人的心理壓力以外，以及退休等心理壓力。這些因素均可抑制排便反射，或減少腸蠕動而致便秘。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缂顾钃p傷，帕金森病，腦血管病變（中風(fēng)）、癡呆。這些均是老年人易患的疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可使排便反射遲緩，腸蠕動減慢，大便干燥不易排出。（5）內(nèi)分泌性疾病：如甲狀腺功能低下可發(fā)行頑固性便秘，其原因為進(jìn)食量減少，基礎(chǔ)代謝低，腸蠕動遲緩，胃腸肌肉張力降低，可發(fā)生胃、小腸、結(jié)腸擴(kuò)張，甚至可出現(xiàn)腸麻痹。腸黏膜可出現(xiàn)黏液性水腫。糖尿病亦可累及植物神經(jīng)，引起腸張力下降，腸蠕動減慢，肛門括約肌可痙攣，而致排便困難。（6）結(jié)腸出口梗阻：肛裂、肛門周圍膿腫，在排便時發(fā)生劇痛，不敢排便而便秘。大便嵌塞亦是老年人便秘的又一常見原因。糞塊嵌塞亦是老年人便秘的又一常見原因。糞塊嵌塞于直腸或乙狀結(jié)腸，因水分被吸收而形成糞石，使大便更難以排出而形成惡性循環(huán)。結(jié)腸腫瘤也是老年人易患疾病之一，其臨床表現(xiàn)亦可以便秘為主要癥狀，是腸腔內(nèi)新生物阻塞管腔而致大便不能順利通過。（7）藥物：某些藥物亦可引起便秘，如抗抑郁藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙劑、肌肉松弛劑、鋁制酸劑（如硫糖鋁）、補(bǔ)鐵劑、抗驚厥藥、抗高血壓藥、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)阻滯劑、鴉片制劑、利尿劑等。（8）濫用瀉劑和灌腸：這亦是老年人便秘的原因之一，許多人認(rèn)為瀉劑能治療便秘，而長期應(yīng)用瀉劑后，腸道自身的蠕動功能將減退，排便完全依賴于瀉劑，一旦停藥就便秘，形成一個惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)便秘可引起局部及全身癥狀，因糞便過于堅硬，排便時可有肛門疼痛，甚至可并發(fā)肛裂或痔瘡。大便表面可有少量黏液或血絲。糞便在直腸停留時間過久，可有下腹墜脹或排便不盡感。亦可引起全身癥狀，如頭暈頭痛、口苦、食欲不振及乏力等。便秘如是由某些疾病所引起，還可有其原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)。查體時可發(fā)現(xiàn)腹部脹氣，右下腹可觸到存留在乙狀結(jié)腸的糞便。有時在降結(jié)腸或橫結(jié)腸也可觸到糞塊，這時需與結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸痙攣鑒別。肛指檢查可對肛門狹窄、內(nèi)痔、肛裂、直腸癌等疾患提供重要線索。有時可在直腸內(nèi)觸到豎硬的糞塊。四、診斷1.病史應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解病程的長短，發(fā)生的緩急，飲食習(xí)慣、食物的質(zhì)與量，排便習(xí)慣、是否常用瀉劑或其他用藥史如抗膽堿能藥物、鴉片制劑、抗抑郁藥等，有無精神過度緊張，體力活動情況，有無食欲下降、腹痛、便血及體重下降等諸多情況。2.體征大多數(shù)病人無特殊發(fā)現(xiàn)，可在腹部尤其是左下腹捫及糞塊或痙攣的腸段。這時需與腸道腫塊鑒別。最簡單的方法充分灌腸后腹部包塊消失，常提示腹塊為糞質(zhì)。3.輔助檢查（1）大便檢查：應(yīng)觀察大便的形狀、硬度、有無膿血和黏液等，并作大便常規(guī)檢查及隱血試驗。（2）直腸指檢：有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔瘡、肛裂、炎癥、狹窄、堅硬糞塊堵塞、外來壓迫、肛門括約肌痙攣或松弛等。（3）內(nèi)鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)有無腫瘤或巨結(jié)腸存在。并可做活組織檢查。（4）X線檢查：鋇灌腸，正常鋇劑在12~18小時內(nèi)可達(dá)到結(jié)腸脾曲，24~72小時內(nèi)應(yīng)全部從結(jié)腸排出。便秘時可有排空延遲。排糞造影，是將一種特制的糊狀或水狀的不透X線的造影劑注入受檢者直腸內(nèi)，先觀察肛管直腸排便前的靜息相，然后囑受檢者排便，動態(tài)觀察肛管直腸形態(tài)在排便過程中的變化，這是診斷出口梗阻性便秘的主要方法。（5）腸道動力檢查：測定腸道內(nèi)容物傳輸速度。方法是口服20粒放射標(biāo)志物，在第1~5天攝腹部平片。正常情況下，8小時后標(biāo)志物進(jìn)入結(jié)腸，右半結(jié)腸停留38小時，左半結(jié)腸停留37小時，直腸及乙狀結(jié)腸停留34小時，一般3天至少有80%的標(biāo)志物自行排出，否則就有便秘。（6）肛管直腸測壓：肛管由內(nèi)括約肌、外括約肌及恥骨直腸肌等所圍繞，直腸壁也有環(huán)行平滑肌，某些疾病可引起這些肌肉的功能異常，最終致排便障礙或失禁，測定肛管直腸內(nèi)壓力，有助于了解這些肌肉的功能狀況，常用的方法有氣囊法、灌法式測壓。（7）其他：如肌電圖，盆腔造影，會陰測量，直腸排空同位素檢查、心理因素調(diào)查等。五、治療在實施便秘治療之前，應(yīng)查清便秘的原因，并針對病因來解決便秘。同時向患者宣傳排便的生理，糾正或防止病人濫用瀉藥或灌腸的習(xí)慣。便秘治療分排手術(shù)治療和手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療（1）飲食療法是便秘治療的基礎(chǔ)，鼓勵病人多進(jìn)食，或適當(dāng)調(diào)整食品的品種，增加含纖維素較多的食物，蔬菜和水果，并多飲水以每日1500~2000mL為宜。（2）養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，以建立良好的排便條件反射。排便時不宜過度用力，以免造成或加重盆底損傷。不宜經(jīng)常人為抑制便意，造成糞便干結(jié)難以排出。（3）鼓勵病人適當(dāng)參加體力勞動或體育鍛煉，以增強(qiáng)腹肌、膈肌、肛提肌等的肌力，并刺激腸道蠕動。（4）瀉藥的應(yīng)用，瀉藥的基本作用為刺激腸道分泌，減少吸收，增加腸腔內(nèi)滲透壓和流體靜力壓。1）容積性瀉藥：是最安全的瀉藥。含多糖或纖維素類，包括多纖維食物，能膨脹成潤滑性凝膠，使腸內(nèi)容物易通過，并足進(jìn)腸蠕動，一般12~24小時有效，如瓊脂甲基纖維素、麥麩片、通泰膠囊等。2）刺激性瀉藥：刺激腸的蠕動，適用于排便動力衰弱者，如老年人。但這類藥應(yīng)用后有依賴性，如長期每日應(yīng)用可損傷腸道。如蓖麻油、酚酞、潘瀉葉、大黃、比沙可啶等。3）軟化性瀉藥：是一種不易吸收的表面活性物質(zhì)，能使大便的水分與脂肪易混合，從而軟化糞便。同時能增加腸內(nèi)水分的分秘。如辛基硫酸琥珀酸鈉。4）潤滑性瀉藥：口服或灌腸后可包在糞便表面使之易于通過腸道，并可減少腸道水分的吸收。適用于糞便較干結(jié)的老年人、體質(zhì)衰弱者或排便動力減弱的患者。如某油或液狀石蠟。5）滲透性瀉藥：這類藥物口服后吸收少，腸內(nèi)滲透壓高，使腸黏膜分泌水