魏子孝辨治無癥狀糖尿病經(jīng)驗

魏子孝辨治無癥狀糖尿病經(jīng)驗

魏子曉教授是中國中醫(yī)藥研究所所長、中醫(yī)博士、博士帶頭人和第一位著名中醫(yī)專家。他長期從事中醫(yī)臨床、科學研究和教育工作，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床、科研和教育。他擅長中醫(yī)治療糖尿病、甲狀腺疾病、腎衰竭和風濕性疾病。他辨治無癥狀糖尿病時善于從高血糖微觀變化的中醫(yī)病因、病機,現(xiàn)代抗高血糖藥理研究的成果及專藥、專方等方面尋找治療對策,且臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將其治療思路探討如下。糖尿病是由于胰島素分泌的絕對不足或相對不足(胰島素分泌缺陷),以及機體靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低(胰島素作用缺陷)引起的以血糖水平升高,可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。大約50%左右的糖尿病患者并無具體的“三多一少”癥狀,由于其病情隱匿,醫(yī)患往往容易忽視,其危害更大。針對無癥狀糖尿病,魏師主張以“無證可辨”的各種思路來設計治療方案。具體來講,就是以高血糖作為“微觀辨證”的依據(jù),并從以下方面尋找抗高血糖對策。1中草藥的辨證思維“治未病”是中醫(yī)重要的治療原則之一。在傳統(tǒng)治療中,“治未病”應用方藥常常沒有辨證依據(jù),而是根據(jù)中醫(yī)理論中的疾病傳變規(guī)律推導而來。這種治療思路完全可以在臨床上引以為鑒,可見“無證可辨”的糖尿病以及其他很多西醫(yī)所診斷的疾病,其治法也是可以從中醫(yī)基礎理論中推導出來的。1.1清瀉水谷香精,養(yǎng)胃健脾,通營氣血無癥狀糖尿病雖無明顯癥狀,四診看似正常,但其高血糖的危害一直在持續(xù),甚至進展。對于此階段高血糖的病機魏師認為要從中醫(yī)關于水谷代謝的理論逆推?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言:“食入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”脾胃為后天之本,氣血化生之源。胃主受納,脾主運化,脾胃和則清升濁降。其清者為水谷精微,與肺臟吸入的自然之氣結合變化為血。凡水谷精微化生氣血、陰精即為正氣,郁為積聚為瘀血、水濕、痰濁,是有形之邪。高血糖的成因當是未化為精微的“濁氣”隨清氣(水谷精微)注于血脈,是相對胃強脾弱,受納多而運化不健所致,其“濁氣”并非邪氣,僅是脾氣虛弱不及化生為精微而已,故治宜抑胃健脾。抑胃即是養(yǎng)胃陰而抑胃火,健脾即是益中氣而健脾運,如此脾胃調和,后天不足慮也。另一方面元氣為生命活動的原動力,具有激發(fā)五臟六腑生理功能的作用,腎為元氣之本,元氣以腎所藏精氣為主,腎虛則腎的氣化作用失常,飲食中有濡潤作用的水谷精微不能吸收并輸布全身,留而為濁,也見血糖升高,故治療應補腎固本。補腎增強其氣化功能,先天不足慮也。以上分析顯示:高血糖病因、病機其本在脾腎,故扶正方面不離健脾、補腎,扶助正氣可加強受納、運化、化生、氣化功能,抑胃健脾、補腎固本為調治高血糖的核心。魏師抑胃多選用益胃湯加減,健脾多選用四君子湯或香砂六君子湯加減,補腎多選用六味地黃丸或金匱腎氣丸等加減。1.2從治未病角度考慮,廣南西下水谷香精,積極開展兼見治未病是中醫(yī)治療原則之一,意義是“未病先防”與“既病防變”。魏師體會,治未病對于無癥狀糖尿病的治療尤為實際,因為從發(fā)現(xiàn)糖尿病之始,就應當著眼于慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,控制患者的致殘傾向,這幾乎是防治糖尿病的全部意義。按中醫(yī)水谷代謝的理論逆推,水谷精微郁為積聚,為瘀血、水濕、痰濁,即有形之邪,亦可形成高血糖。脾虛產生的痰濕、腎虛產生的水濕、氣虛不能推動血液運行導致的瘀血、痰濕內阻導致的瘀血等,均是引起高血糖的原因。中醫(yī)認為糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生,其主要病機為虛中夾實,其中內生有形之邪滯留于脈絡中,可嚴重影響臟腑、器官的功能行使。有形之邪主要是指瘀血與痰濁。治未病的意義在于預防或改善二者(瘀血與痰濁)的病況。因此,無癥狀糖尿病從治未病角度考慮,治標祛邪宜燥濕化痰、活血化瘀。魏師燥濕化痰多選用溫膽湯加減,活血化瘀多選用補陽還五湯加減。此外,魏師認為,維護氣血暢行,防止水谷精微積聚為邪,還應注意行氣藥的使用。因氣為血帥,氣行則血行,氣順則痰消。2辨證論治與無證辨治的結合魏師認為,治療無癥狀糖尿病時應當充分利用中藥現(xiàn)代抗高血糖藥理研究的成果,但又不可武斷地視作用為依據(jù),否則不如直接用西藥。再者,動物實驗研究的結果與臨床效果距離很大,有時毫無意義。魏師強調,利用藥理研究內容必須是在中醫(yī)藥理論的指導下應用(如應避免虛虛、實實、以熱治熱、以寒治寒、配伍禁忌等),也就是用在理、法、方、藥的最后一個環(huán)節(jié),即設立基礎方和加減選擇用藥時考慮對血糖指標的針對性。這一點不管在“辨證論治”還是在“無證可辨”時都是選擇用藥的基本原則。例如健脾益氣的人參、山藥、蒼術、黃芪等,活血化瘀的莪術、荔枝核、葛根、丹參、水蛭等,燥濕化痰的昆布、海藻、荷葉等,清熱解毒的黃連、知母、牡丹皮、大黃等,因為這些中藥及其提取物有一定的改善胰島素抵抗的作用,均可在無癥狀糖尿病治療時選用,但必須對應有脾虛或瘀血或痰濕或熱毒的癥狀、體征。無癥狀糖尿病往往無證可辨,但魏師常從形體、體質中尋找其辨證依據(jù)。因為體質的特異性往往決定著某些致病因素的易感性和發(fā)病后病變類型的傾向性。例如參考傳統(tǒng)的“肥人多痰濕”“瘦人多虛火”理論,“肥人多痰濕”治宜理氣化痰或健脾化痰,“瘦人多虛火”治宜滋陰清熱。另外,以舌診為主,舌脈合參也是魏師尋找辨證依據(jù)思路之一。例如:無癥狀糖尿病舌象可表現(xiàn)為舌淡紅、邊有齒痕或舌質紅、少津,病機推測分別為脾腎虛或腎陰虛,前者宜健脾補腎、后者則滋陰補腎。苔膩者化痰祛濁,苔黃膩者宜清熱化濕。舌有瘀斑瘀點或舌下靜脈怒張者,為瘀血內阻,立法施治輔以活血化瘀。脈實者祛邪重于扶正,以化痰濕、活血化瘀為主;脈虛者扶正重于祛邪,以補脾腎為主。如臨床舌脈與病情不符,表明病機復雜,此時魏師強調證情變化應以舌象為主,參合脈癥,立法施治,不能斷然“舍癥從脈”。因脈象個體差異相當大,自身比較易受到醫(yī)者因素的影響,臨床切忌把脈象過于神化。3糖尿病專方專藥治療魏師認為,古今不少名醫(yī)家或從實踐經(jīng)驗論,或從其所著方書中體會,都曾主張對專方專藥專用深入探討。岳美中老中醫(yī)曾提倡“辨證論治與專方專藥相結合”,并列舉《金匱要略》專方:“百合病…都以百合劑為專方;陰陽毒用升麻鱉甲湯為專方;血痹以黃芪桂枝五物湯為專方。此皆有是病即用是藥,故一病有一病之專方?！惫沤襻t(yī)家對專方都很重視,專方專藥也是解決無癥狀糖尿病“無證可辨”問題的有力措施。自仲景腎氣丸治療“消渴”之后,古代每一部方書幾乎均有“消渴”內容,魏師體會目前比較重視的且常用的治療消渴方劑有:《千金要方》記載的三黃丸、黃連丸,《景岳全書》記載的玉女煎,《仁齋直指方論》記載的玉泉丸,《醫(yī)學衷中參西錄》記載的玉液湯、滋膵飲等。治療無癥狀糖尿病時可從以上方劑中選用。4辨證論治與微觀辨證相結合辨證論治與無證可辨的思路均是治療高血糖重要對策,辨證論治與無證可辨的思路不是截然分開的。魏師強調:辨證論治的目的是調整患者的體質,以扶正祛邪的手段恢復患者的臟腑功能,最適用于調整患者的體質糖代謝的諸多干擾因素進行治療;而無證可辨的各種治療思路是試圖用中醫(yī)藥直接調控血糖的探索。辨證論治與無證可辨治法既然都是針對高血糖同一病態(tài)的治療,二者之間并不互相排斥,完全可以結合起來用在同一患者的治療中。如果在辨證論治的基礎上,選用專方、專藥,治療效果肯定會明顯提高。魏師認為,在此治療過程中要注意解決二者的標本先后問題。當邪實證(如糖尿病患者感染或因邪氣盛導致某臟、某腑功能失調,甚至繼之產生內生之邪———氣滯、痰濕、水腫)突出時要考慮先顧祛邪以恢復臟腑功能;而臨床表現(xiàn)以虛證為主時,可以辨證與微觀辨證(無證可辨)兼顧。綜上所述,無癥狀糖尿病治療思路包括注意影響脾胃、腎臟功能的各種因素(如脾虛濕聚痰阻、腎虛不能氣化等),中藥的抗高血糖藥理作用、專藥專方,及預防脈絡瘀阻等。魏師認為探討無癥狀糖尿病治療思路意義在于:1)可以增強辨證論治抗高血糖療效。二者完全可以結合于臨床實用中,是對辨證論治的補充。2)是抗高血糖中藥新藥處方設計和食療的重要依據(jù)。中藥新制劑開發(fā)工作中需要辨證論治與微觀辨證二者的結合,但從新藥的治療效果和應用范圍考慮,“無證可辨”的治療思路應當更受重視。雖然糖尿病在病程、病