先天性心臟病介入治療的臨床分析

先天性心臟病介入治療的臨床分析

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦莾和瘯r(shí)期常見的先天性疾病之一。我國是世界上先心病發(fā)病率較高的國家之一,約為0.7%～0.8%,據(jù)此估計(jì)每年約10萬患者需要手術(shù)治療。近年來,我國先心病介入治療在材料、實(shí)驗(yàn)、方法、臨床應(yīng)用及隨訪研究方面均有長足的進(jìn)步,介入治療正日益成為主要的先心病診療手段之一。我們回顧分析我科2006年1月至2008年1月行介入封堵治療先心病患者的臨床資料,以總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1患者手術(shù)前的病理檢查本組共82例先心病患者在我科行介入封堵治療,男35例,女47例;年齡5～79歲(20.3±5.8歲)。其中繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)39例,缺損直徑0.50～2.55cm(1.60±0.55cm);室間隔缺損(VSD)23例,缺損直徑0.30～1.72cm(1.05±0.33cm);動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)20例,導(dǎo)管最窄處(腰部)直徑0.40～1.10cm(0.80±0.20cm),均為管型。所有患者術(shù)前均由臨床體檢、胸部X線片及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查確診;術(shù)中造影證實(shí),并排除其他合并心臟畸形及需行手術(shù)治療的瓣膜病變。1.2室間隔缺損封堵按先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南,全身麻醉(小于8歲)或局部麻醉下穿刺股靜脈和(或)股動(dòng)脈導(dǎo)入導(dǎo)管,術(shù)中行心電圖及壓力監(jiān)測。房間隔缺損封堵術(shù)及室間隔缺損封堵術(shù)均采用Amplatzer法,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大部分采用Amplatzer法,僅有1例采用Cook可控彈簧栓子法。介入封堵材料為北京華醫(yī)圣杰科技有限公司封堵器,上海形狀記憶合金材料有限公司封堵器,先健科技(深圳)有限公司封堵器,美國AGA公司Amplatzer封堵器及相應(yīng)的輸送系統(tǒng)。術(shù)中靜脈給予肝素100U/kg,術(shù)后靜脈給予抗生素3d預(yù)防感染。房間隔缺損及室間隔缺損封堵后給予阿司匹林3～5mg/(kg·d),持續(xù)6個(gè)月。1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.3.1干預(yù)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)封堵器位置良好,無明顯殘余分流,無新發(fā)的瓣膜關(guān)閉不全,住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生等為治療成功。1.3.2患者的心理特點(diǎn)主要并發(fā)癥包括:手術(shù)相關(guān)死亡、心包積液導(dǎo)致心臟壓塞、封堵器脫落需行外科手術(shù)取出、二次手術(shù)、心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎、腦血管意外(栓塞和出血)、心律失常需植入永久起搏器或長期服用抗心律失常藥物等。次要并發(fā)癥包括:封堵器脫落但采用經(jīng)皮方法取出、需要一般治療的心律失常、穿刺點(diǎn)血腫或股動(dòng)靜脈瘺、可保守治療的溶血等。1.4術(shù)后治療效果評(píng)估術(shù)后10min即刻復(fù)查彩色多普勒超聲心動(dòng)圖及左心室或降主動(dòng)脈造影,術(shù)后3d、7d、1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年分別行經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、胸部X線片和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查評(píng)估治療效果。出院后采用電話、信件、門診方式進(jìn)行隨訪。2房間隔缺損患者手術(shù)預(yù)后全組患者均無主要并發(fā)癥發(fā)生,無死亡。82例患者中成功地封堵80例,成功率97.56%,其中房間隔缺損39例,成功38例;室間隔缺損23例,成功22例;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉20例,成功20例。操作時(shí)間為55.0±18.5min,住院天數(shù)為5.0±2.3d,住院費(fèi)用為39880±5830元。術(shù)后7d、1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年隨訪率分別為97.5%、91.2%、85.0%、73.8%和55.0%。房間隔缺損患者中嘗試封堵未果1例,為缺損較大且部分邊緣短而薄弱,后行擇期常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)治療,亦證實(shí)了其上端殘緣較小而薄弱。室間隔缺損患者中1例于介入術(shù)中多次嘗試封堵,但釋放封堵器后均影響三尖瓣關(guān)閉功能,遂放棄介入治療,后行擇期體外循環(huán)手術(shù),術(shù)中探查證實(shí)室間隔缺損位置欠佳,釋放封堵器易累及三尖瓣腱索,導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。所有患者介入術(shù)后10min即刻復(fù)查彩色多普勒超聲心動(dòng)圖,室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者復(fù)查左心室及降主動(dòng)脈造影,其中5例有少量殘余分流,均在隨訪期消失;3例患者出現(xiàn)溶血,均經(jīng)保守治療后1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。隨訪至1個(gè)月后無溶血;5例患者出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)的心律失常,心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏,給予激素治療后好轉(zhuǎn);1例房間隔缺損患者術(shù)后第2d出現(xiàn)心包積液,臨床無心臟壓塞征象,給予利尿、激素等治療后連續(xù)隨訪檢查好轉(zhuǎn);8例患者出現(xiàn)頭痛癥狀,均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征,其中7例于術(shù)后3d內(nèi)癥狀消失,1例持續(xù)性頭痛,但無肢體活動(dòng)不便,經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為局灶性腦栓塞,給予加強(qiáng)抗凝治療2周后好轉(zhuǎn)出院,隨訪期間無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)。局部股動(dòng)靜脈穿刺處血腫4例。隨訪中,患者無感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。術(shù)后彩色多普勒超聲心動(dòng)圖提示:封堵器位置良好,均無新發(fā)的瓣膜功能不全,各房室大小未進(jìn)一步增加,于術(shù)后1年隨訪時(shí)明顯減小。3嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證先心病是我國常見的心臟病之一。傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)手術(shù)是主要的治療手段,效果確切,技術(shù)成熟,安全性高,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后疤痕影響美觀等弊病。近5、6年來,隨著介入治療先心病的普及,相應(yīng)技術(shù)、材料的迅速發(fā)展,已經(jīng)成為治療先心病的重要手段。介入治療先心病的優(yōu)勢在于微創(chuàng)、安全和有效。行介入手術(shù)的成年患者可行局部麻醉,在清醒狀態(tài)下手術(shù),術(shù)后心理創(chuàng)傷較小。經(jīng)導(dǎo)管介入治療僅于腹股溝區(qū)股動(dòng)靜脈穿刺,避免了體表疤痕,不影響術(shù)后社交,患者易于接受。在心臟損傷方面,有作者報(bào)道通過對多種心肌標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)檢測表明,介入治療對心肌的損害是輕微且迅速可逆的。本組患者術(shù)后隨訪結(jié)果表明,對生長發(fā)育、工作、生活、社交無明顯影響;部分女性患者結(jié)婚生育,心功能均可耐受。有報(bào)道表明,介入治療后總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.41%～8.89%。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,術(shù)前充分評(píng)估,操作時(shí)合理的選擇封堵器及術(shù)后監(jiān)護(hù)隨訪,可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。部分并發(fā)癥,如溶血、心律失常等可通過藥物治療得到很好的恢復(fù)。有報(bào)道經(jīng)介入治療的患者心律失常、胸腔積液、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療低?；颊呓邮芙槿胫委熀?臨床癥狀改善,體檢雜音消失,彩色多普勒超聲心動(dòng)圖證實(shí)分流消失,心臟功能得到改善,原擴(kuò)大的心腔隨著時(shí)間的推移而有所縮小。本組患者術(shù)后隨訪均無分流,達(dá)到了治療目的。由于行介入治療的患者接受治療時(shí)間及住院時(shí)間短,具有良好的社會(huì)效應(yīng)。但介入治療對技術(shù)要求較高,需要介入醫(yī)師有良好的解剖知識(shí)并結(jié)合放射解剖,充分理解空間旋轉(zhuǎn)和定位。這對于有一定外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的心臟外科醫(yī)師,對心臟結(jié)構(gòu)有直觀的認(rèn)識(shí),可較快的理解并掌握。行介入手術(shù)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,否則并發(fā)癥發(fā)生的幾率將遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)