國(guó)產(chǎn)封堵器介入巨大繼發(fā)孔型房間隔缺損

國(guó)產(chǎn)封堵器介入巨大繼發(fā)孔型房間隔缺損

干預(yù)治療的空間間隔缺損（asd）已成為結(jié)束點(diǎn)asd的成熟治療方法。但究竟能治療多大的ASD、對(duì)于巨大ASD能否治療及治療后的效果如何等問(wèn)題都不清楚。為此,作者總結(jié)了我院用42～46mm封堵器介入治療巨大ASD的療效及經(jīng)驗(yàn)。1對(duì)象和方法1.1患者性別、年齡及手術(shù)適應(yīng)證2002-10～2004-10應(yīng)用國(guó)產(chǎn)42～46mm封堵器閉合ASD37(男16,女21)例,年齡20～58(36士14)歲。經(jīng)臨床、心電圖、X線及超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查診斷為繼發(fā)孔型ASD。其中18例有輕度肺動(dòng)脈高壓,12例有輕～中度肺動(dòng)脈高壓,4例中度肺動(dòng)脈高壓。5例并發(fā)心房纖顫。均有手術(shù)適應(yīng)證。全部病例缺損與房室瓣距離≥7mm。1.2方法1.2.1z雙平面6mm管路探針使用HPSonos1500及5500型彩色多普勒超聲診斷儀。TEE檢查用7.5MHz雙平面6mm食管探頭,應(yīng)用心房?jī)汕?、心尖四腔及大血管短軸切面。TTE所用探頭頻率2.5MHz及2～4MHz,術(shù)前檢查多采用HPSonos5500型彩色多普勒儀自然組織諧波功能,以便清晰顯示ASD周緣軟硬程度及ASD確切大小。1.2.2國(guó)網(wǎng)封堵器ASD封堵治療方法同前文報(bào)道。使用的封堵器國(guó)產(chǎn)特制ASD封堵器。封堵器左盤(pán)較腰徑大8mm。術(shù)后3d、6月和1年時(shí)進(jìn)行復(fù)查心電圖、胸片和超聲心動(dòng)圖。2聯(lián)合手術(shù)治療37例巨大ASD患者,有4例為多孔ASD,孔間均離為2～5mm。5例(14%)缺損的所有邊緣均≥5mm,13例(35%)缺損的前緣徑不足0～4mm,19例(51%)缺損的前緣徑、后緣徑或同時(shí)并發(fā)下腔靜脈緣徑不足2～4mm。巨大ASD中邊緣不足組顯著多于邊緣足夠組(P<0.01)。術(shù)前缺損最大直徑34～42(37±3)mm。應(yīng)用的封堵器大小為42mm16個(gè)、44mm14個(gè)、46mm7個(gè)。36例均一次封堵成功,1例40mm巨大ASD用46mm封堵器關(guān)閉成功后,反復(fù)用力牽拉封堵器脫落,后改用48mm封堵器(左盤(pán)傘徑大于腰徑10mm)經(jīng)胸小切口封堵成功。術(shù)中3例出現(xiàn)一過(guò)性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,用阿托品對(duì)癥處理后恢復(fù)。手術(shù)即刻效果,6例(17%)有微～小量殘余分流,完全堵閉率83%(29/36)。手術(shù)后3d復(fù)查超聲心動(dòng)圖2例(6%)有微量殘余分流。1～6個(gè)月復(fù)查34例(94%)心臟大小恢復(fù)正常,2例(6%)并發(fā)心房纖顫患者心臟不同程度的縮小,無(wú)1例有殘余分流。1年后隨訪15例,未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁穿孔和心臟穿孔、心包積液。有8例(22%)術(shù)后有胸痛或心前區(qū)不適,經(jīng)對(duì)癥處理后消失。3成功介入治療最大asd的條件和基礎(chǔ)Amplatzer方法究竟能介入治療多大的ASD是最令人們感興趣的問(wèn)題之一。由于進(jìn)口的封堵器最大直徑為40mm,因此一般認(rèn)為其最大封堵ASD直徑應(yīng)不超過(guò)34～36mm。對(duì)于大于此范圍的ASD,如果其他條件允許,能否介入治療、介入治療的效果如何亦是尚需探索的問(wèn)題。作者在應(yīng)用Amplatzer及類(lèi)似的房間隔堵閉器成功介入治療400余例的基礎(chǔ)上,探索了巨大ASD介入治療的可能性。作者應(yīng)用國(guó)產(chǎn)特制房間隔堵閉器治療37例巨大ASD,36例用42～46mm封堵器一次介入治療成功,1例46mm封堵器偏小改用48mm封堵器經(jīng)胸小切口封堵成功。隨訪全部病例心功能改善,34例心臟大小恢復(fù)正常,無(wú)重要并發(fā)癥。當(dāng)然,作者亦發(fā)現(xiàn)巨大ASD介入治療后有部分患者有胸痛或心前區(qū)不適,但經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后消失。說(shuō)明對(duì)于巨大ASD,如果選擇了合適的病例完全可以介入治療,且可以獲得與普通ASD介入治療相同的結(jié)果。成功介入治療巨大ASD與許多因素有關(guān),主要為:①ASD的大小、形態(tài):巨大ASD球囊難以測(cè)量其伸展徑,主要依靠超聲心動(dòng)圖測(cè)量其大小。術(shù)前超聲心動(dòng)圖應(yīng)多切面連續(xù)掃描檢查,要了解每一個(gè)切面ASD的大小,尋找ASD最大徑。如果ASD最大徑大于36mm,ASD呈橢圓型成功可能性大,呈類(lèi)圓形成功可能性小。②ASD邊緣狀況:巨大ASD常伴有邊緣不足,本組31例缺損邊緣不足,其中12例缺損的前緣徑不足,19例缺損的前緣徑、后緣徑或下腔靜脈緣徑不足。單純前緣徑不足不是介入治療的禁忌證,但如同時(shí)并發(fā)后緣徑不足時(shí),一定要仔細(xì)檢查超聲心動(dòng)圖以防下腔靜脈側(cè)無(wú)邊緣。下腔靜脈側(cè)無(wú)緣如介入治療時(shí)釋放封堵器,則必然脫落。反之,下腔靜脈側(cè)有不足的邊緣即使其部分無(wú)緣但所占角度較小(小于30度),如選擇封堵器合適亦可成功介入治療。③封堵器:究竟能生產(chǎn)多大型號(hào)的封堵器,取決于所用材料的性能、生產(chǎn)工藝,及臨床應(yīng)用的安全性。AmplatzerASD封堵器最大徑為40mm,西京醫(yī)院經(jīng)胸小切口封堵ASD其封堵器最大徑50mm。作者所用特制封堵器的封堵器直徑為42～46mm封堵器,為目前已報(bào)道通過(guò)介入方法治療ASD的最大封堵器,封堵器的左房徑大于腰徑8mm。巨大封堵器要有足夠的硬度和良好的回彈性,否則封堵器亦會(huì)脫落。作者發(fā)現(xiàn)相同大小的封堵器如果硬度過(guò)軟亦不能封堵巨大ASD。同時(shí)封堵器應(yīng)容易通過(guò)輸送長(zhǎng)鞘管回收自如,作者應(yīng)用的鞘管為14F大小。本組1例46mm封堵器介入治療失敗的病例,由于沒(méi)有合適的經(jīng)靜脈輸送鞘管而改用經(jīng)胸小切口途徑用48mm封堵器封堵成功。選擇封堵器時(shí)亦要考慮ASD邊緣狀況,如ASD邊緣不足,則要相應(yīng)選擇稍大封堵器。④操作人員的經(jīng)驗(yàn):巨大ASD常邊緣不足,同時(shí)過(guò)大封堵器左房傘盤(pán)直徑亦常大于左房橫徑,術(shù)者在釋放封堵器時(shí)左房傘與房間隔易垂直位置,很容易自缺損脫人右房,需要術(shù)者用特殊手法如“肺靜脈”法等完成,術(shù)者要有足夠的ASD介入治療經(jīng)驗(yàn)。封堵成功后必須作牽拉試驗(yàn),由于封堵后20～30min右心房就可回縮,此時(shí)有可能ASD相應(yīng)稍變小、封堵器固定更牢靠,一般在封堵治療后20～30min再牽拉。另外經(jīng)胸或食管超聲心動(dòng)圖在檢查下腔靜脈側(cè)緣時(shí)有一定的盲區(qū),