小兒先天性心臟病介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

小兒先天性心臟病介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

先天性心臟病是指由胎兒血管發(fā)育異常引起的畸形。這是兒童最常見(jiàn)的心臟病。既往外科手術(shù)是其惟一的治療方法。但外科手術(shù)創(chuàng)傷性大,危險(xiǎn)性高,住院時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后疤痕使患兒留下終生痕跡。隨著醫(yī)療器械及介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展,部分先天性心臟病采用心導(dǎo)管介入治療,達(dá)到根治目的,且創(chuàng)傷性小,安全性高,易被患兒和家長(zhǎng)接受。我院2004年5月~2008年5月共開(kāi)展了先天性心臟病介入治療589例,取得較好療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1最小2個(gè)月我院介入治療先天性心臟病患兒589例,男269例,女320例,平均4.5歲,最小2個(gè)月15天,最大16歲5個(gè)月。所有病例均經(jīng)過(guò)臨床心電圖,X線胸片和心臟彩超證實(shí),其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)206例,房間隔缺損(ASD)96例,室間隔缺損(VSD)230例,肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)57例,平均住院5天。1.2手術(shù)方法室間隔缺損,房間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒采用介入封堵術(shù)。肺動(dòng)脈瓣狹窄的患兒采用經(jīng)皮穿刺球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)。1.3心臟超聲檢查結(jié)果除1例發(fā)生封堵器移位外,其余588例患兒均取得滿意效果。術(shù)后第二天再次行心臟彩超檢查均顯示無(wú)殘余分流,心臟聽(tīng)診無(wú)雜音,手術(shù)成功率99.8%。術(shù)后并發(fā)癥:房室傳導(dǎo)阻滯12例,室上性心動(dòng)過(guò)速1例,室性心動(dòng)過(guò)速2例,溶血2例,穿刺部位血腫5例,經(jīng)相應(yīng)處理后均痊愈。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1與患兒及家屬交流,解除患兒的心理疏導(dǎo)為使患兒家屬能夠配合介入手術(shù)后治療,應(yīng)針對(duì)患兒家屬的文化程度、性格、年齡等特點(diǎn),主動(dòng)與患兒及家屬交談,實(shí)施心理疏導(dǎo),解除其顧慮。術(shù)前說(shuō)明手術(shù)過(guò)程及方法,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及引起并發(fā)癥的原因,使其有充分的心理準(zhǔn)備。告知患兒及家屬經(jīng)及時(shí)、系統(tǒng)的治療護(hù)理后并發(fā)癥是能治愈的,以增強(qiáng)其對(duì)介入治療的信心。2.2術(shù)前準(zhǔn)備2.2.1消毒天數(shù)檢查術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、穿刺針、異物摘取器等,并檢查消毒有效期。準(zhǔn)備搶救物品與藥品,備造影劑、肝素、腎上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因、生理鹽水、除顫監(jiān)護(hù)儀、吸痰吸氧設(shè)備,并檢查各種設(shè)施是否良好。2.2.2般資料,如測(cè)量身高體重,四肢血壓、心率、血氧飽和度,捫足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,以便與術(shù)后作對(duì)照。查血、尿、大便常規(guī),出凝血時(shí)間,肝腎功能,電解質(zhì),血型,作心電圖,胸部X線片,心臟彩超等檢查。做青霉素及碘過(guò)敏試驗(yàn)。雙側(cè)腹股溝備皮,術(shù)前晚沐浴更衣,訓(xùn)練平臥位,下肢伸直在床上大小便。一般術(shù)前不做股動(dòng)脈和股靜脈穿刺,以免損傷血管或形成血腫,影響介入穿刺的成功率。術(shù)前4~6h禁食補(bǔ)液,術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射魯米鈉,東莨菪堿,進(jìn)導(dǎo)管室前排空膀胱。2.3心律反應(yīng)、配合急救該組患兒全部實(shí)施基礎(chǔ)加復(fù)合麻醉,術(shù)中需保持呼吸道通暢。在肩下墊一小枕,頭輕度后仰,使氣管拉直,嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、呼吸及氧飽和度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生和麻師,并配合搶救。術(shù)中由于導(dǎo)管及導(dǎo)絲的機(jī)械性刺激,可發(fā)生一過(guò)性心律失常,發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心律失常時(shí)提醒醫(yī)生操作應(yīng)輕柔或暫停操作,待心電圖恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)。2.4上臥位關(guān)鍵因素觀察患兒從導(dǎo)管室乘平車返回病房,保持穿刺肢體伸直,檢查穿刺處包扎是否良好,有無(wú)滲血、血腫。注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,穿刺肢體皮膚顏色、溫度。麻醉未清醒前去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止窒息,清醒后可抬高床頭15~30度。嚴(yán)密觀察生命體征,回病房途中及回病房后持續(xù)心電、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告,積極處理?；純和耆逍押罂缮倭匡嬎?如無(wú)嗆咳、嘔吐,可進(jìn)少量流質(zhì)飲食,以后逐漸過(guò)渡到普通飲食。多飲水,以利造影劑的排泄。觀察尿量及尿液顏色,做好記錄。小兒上肢術(shù)中由于固定于頭部,應(yīng)觀察是否有肢體顏色變化及功能障礙。按時(shí)根據(jù)醫(yī)囑用藥,無(wú)并發(fā)癥3天即可出院,出院前復(fù)查心臟彩超和心電圖。2.5同時(shí)觀察和診斷2.5.1紅細(xì)胞機(jī)械破壞PDA、VSD患兒常出現(xiàn)溶血,表現(xiàn)為血紅蛋白尿、發(fā)熱、黃疸。溶血是PDA封堵術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要是由于封堵器過(guò)小或移位造成殘余分流,高壓噴射的血流通過(guò)封堵器時(shí)引起紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞所致。VSD溶血是個(gè)別植入封堵器后,會(huì)因高速血流穿過(guò)金屬網(wǎng)眼時(shí)發(fā)生紅細(xì)胞機(jī)械破壞。PDA應(yīng)盡量封堵完全,避免產(chǎn)生噴射性殘余分流。術(shù)后有殘余分流者應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量及其顏色,注意皮膚有無(wú)黃染,避免不適當(dāng)?shù)目鼓委?使封堵器及時(shí)形成血栓是減少溶血發(fā)生的關(guān)鍵。在本組患兒中,有2例PDA患兒術(shù)后發(fā)生溶血,出現(xiàn)血尿,經(jīng)給予激素及碳酸氫鈉等藥物,防止腎功能衰竭治療,3天后血尿消失,尿常規(guī)正常。溶血輕者可保守治療,貧血嚴(yán)重應(yīng)酌情輸血,重者用異物鉗取出封堵器,上述方法無(wú)效需外科手術(shù)處理。2.5.2并發(fā)癥及其防治有文獻(xiàn)報(bào)道,VSD封堵術(shù)中、術(shù)后心律失常的發(fā)生率較外科手術(shù)高。心律失常亦是心導(dǎo)管術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥,除了操縱導(dǎo)管刺激房室內(nèi)膜引起心律失常外,造影時(shí)由于造影劑直接刺激,代謝改變亦為重要因素。術(shù)后需持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律,床旁備除顫儀,每日作1次全導(dǎo)聯(lián)心電圖。VSD堵閉術(shù)后可能出現(xiàn)室顫和房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥,可能是堵閉器壓迫局部,引起局部水腫壓迫傳導(dǎo)束或堵閉器隨心臟的搏動(dòng)在心室心房?jī)?nèi)引起摩擦刺激而至室性房性早搏。對(duì)有房性早搏,室性早搏,心動(dòng)過(guò)速伴胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí),加用白蛋白靜脈點(diǎn)滴,地塞米松0.5~1mgkg/次靜脈注射,1次/日,消除水腫。用藥期間觀察藥物療效和不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后并發(fā)III度AVB及室性停搏等一些重癥心律失常,經(jīng)使用異丙腎上腺素后未恢復(fù)心律,應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器。本組病例中有2例患兒術(shù)后3天發(fā)生非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,未發(fā)生心源性暈厥;12例發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,無(wú)不適癥狀,經(jīng)5天激素和保心藥物治療后明顯好轉(zhuǎn)。1例PDA患兒發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速,給予心律平和地塞米松治療后心律轉(zhuǎn)為竇性心律?；純涸诔鲈簳r(shí)向家屬及患兒宣教術(shù)后如有胸悶、心悸、頭暈等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī),以便及時(shí)處理,提高治愈率。2.5.3股動(dòng)脈穿刺睡眠手術(shù)結(jié)束導(dǎo)管取出后的止血是關(guān)鍵,應(yīng)在穿刺點(diǎn)近心端1~2cm處壓迫止血,靜脈穿刺壓迫5~10min,動(dòng)脈穿刺壓迫15~20min。術(shù)后患兒返回病房,絕對(duì)臥床休息?；純浩脚P,穿刺肢體伸直制動(dòng),對(duì)于麻醉清醒后不合作的患兒,可抬高頭部抱起,但應(yīng)保持穿刺側(cè)肢體伸直,制動(dòng),必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。股動(dòng)脈穿刺臥床24h,股靜脈穿刺臥床12h,12~24h后可下床作輕微活動(dòng),以后逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后3天內(nèi)穿刺部位禁用水洗,傷口敷料被尿液浸濕立即更換,觀察穿刺處有無(wú)滲血、腫脹、疼痛,觀察足背動(dòng)脈及血運(yùn)情況。本組5例患兒術(shù)后1h穿刺部位滲血,出現(xiàn)皮下血腫,立即給予壓迫止血15min,更換敷料重新用彈力膠布加壓包扎,并用0.5kg砂袋壓迫止血6~8h,血腫逐漸吸收,沒(méi)有發(fā)生不良后果。2.5.4預(yù)防并發(fā)癥死亡封堵器脫落是先天性心臟病封堵術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,常見(jiàn)于ASD封堵術(shù),其次是VSD封堵術(shù),少見(jiàn)于PDA封堵術(shù)。一般為術(shù)后24h內(nèi)脫落。常為封堵器大小選擇不當(dāng)或堵閉器植入不當(dāng)所致。盡管極為罕見(jiàn),但一旦脫落可造成嚴(yán)重并發(fā)癥猝死,故應(yīng)提高警惕,積極預(yù)防。避免在有咳嗽的情況下進(jìn)行該手術(shù),選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?在植入過(guò)程中應(yīng)用經(jīng)胸超聲監(jiān)視,確保位置良好的情況下小心釋放封堵器。術(shù)后第二天作心臟彩超了解封堵器情況。術(shù)后患兒不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)及劇烈哭鬧,缺損大的患兒,術(shù)后為保證臥床休息,可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。3個(gè)月后血管內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋封堵器,此時(shí)運(yùn)動(dòng)可不受限制。如出現(xiàn)暈厥、呼吸困難、嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告,并查找原因。如確已脫落,應(yīng)緊急開(kāi)胸手術(shù)取出堵閉器,本組患兒發(fā)生1例VSD堵閉術(shù)后6h堵閉器脫落,立即行開(kāi)胸手術(shù)取出堵閉器,同時(shí)行直視VSD修補(bǔ)術(shù)后患兒治愈出院。2.5.5藥物的配合應(yīng)用由于堵閉器屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異物,且患兒年齡小,血管細(xì),操作中易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,另外穿刺部位壓迫止血,易造成穿刺側(cè)下肢血液循環(huán)不暢,所以易形成血栓。術(shù)中注意掌握好肝素用量,予肝素鈉100U/kg,若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),間隔2h應(yīng)追加1次肝素。術(shù)后應(yīng)密切注意有無(wú)呼吸困難,肢端皮膚顏色、溫度,足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓形成。術(shù)前1天至術(shù)后6個(gè)月,口服阿斯匹林3~5mg/(kg·d)。告知患兒和家長(zhǎng)抗凝治療的重要性。阿斯匹林宜飯后服用,以減少對(duì)胃黏膜的刺激。本組患兒未出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象。3預(yù)防兒童堵閉器,使用抗凝藥物等不良反應(yīng)及時(shí)復(fù)診指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)患兒的護(hù)理,合理安排患兒的生活制度,提高機(jī)體抵抗力。預(yù)防感冒,以免引起咳嗽,導(dǎo)致未粘牢的堵閉器移位和脫落。如果患兒能夠勝任,盡量和正常兒童一起生活學(xué)