慢性疼痛的微創(chuàng)治療

慢性疼痛的微創(chuàng)治療

楊小立西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院慢性疼痛的定義

慢性疼痛是在急性組織損傷消退后持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復(fù)超過3個月以上的疼痛，或者預(yù)期會繼續(xù)或進展的組織損傷所伴的疼痛。往往出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象〔例如，疲乏、睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘等〕，并且可能繼發(fā)抑郁癥。2004年世界疼痛學(xué)會宣布，慢性疼痛既是一種病癥，又是一種疾病。慢性疼痛的危害(I)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量生理和心理機能障礙長時間疼痛傳入引起神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生痛敏使疼痛加重神經(jīng)可塑性改變使疼痛異常頑固慢性疼痛對人類的危害(II)

49%的病人無法參加社交活動61%的病人無法參加娛樂活動58%的病人無法進行家庭的正常生活27%的病人沒有正常睡眠34%的病人無法提拎購置的日常用品慢性疼痛的診斷

u

詳細(xì)詢問病史u

全面系統(tǒng)的體格檢查u

實驗室檢查u

影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等慢性疼痛治療目的

1.生理、心理、行為調(diào)整異常神經(jīng)系統(tǒng)

2.

防范神經(jīng)可塑性改變

3.消除疼痛的病因

4.改善生活質(zhì)量

慢性疼痛的微創(chuàng)治療隨著醫(yī)學(xué)的開展，微創(chuàng)治療以其療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為各種治療的重要開展方向。在慢性疼痛治療領(lǐng)域中，結(jié)合介入技術(shù)的一系列微創(chuàng)技術(shù)也開展迅速。

疼痛臨床的微創(chuàng)技術(shù)1．小針刀療法2．膠原酶椎間盤溶核術(shù)3．射頻熱凝術(shù)4.臭氧消融術(shù)5．脊髓電刺激術(shù)6．鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)7.椎體成形術(shù)8.椎間孔鏡手術(shù)

小針刀療法(1)

中醫(yī)針灸“針〞與西醫(yī)手術(shù)“刀〞相結(jié)合的治療方法

剝離、切割和松解對慢性軟組織損傷有獨特療效小針刀療法(2)

適應(yīng)癥：l

慢性肌肉韌帶勞損引起的疼痛l

滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l

非腦源性肌痙攣、肌緊張引起的不適和功能障礙l

肌肉韌帶骨化引起的疼痛l

引起病癥的四肢關(guān)節(jié)骨刺小針刀療法(3)

禁忌癥：l

發(fā)熱、感染l

凝血障礙和出血傾向l嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病或重要臟器功能不全l施術(shù)部位有難以避開的重要血管、神經(jīng)和臟器者l

定性、定位診斷不明確者

膠原酶椎間盤溶核術(shù)(I)

優(yōu)點：創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后無粘連、費用低。是頸腰椎間盤突出癥的常用方法。原理：小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡--溶解纖維環(huán)和髓核。膠原酶椎間盤溶核術(shù)(II)適應(yīng)癥：

常規(guī)保守治療無效者

術(shù)后復(fù)發(fā)，又無手術(shù)條件者禁忌癥：

鈣化或撕脫骨折精神障礙

凝血障礙或出血傾向

膠原酶椎間盤溶核術(shù)(III)并發(fā)癥：l

過敏l

神經(jīng)根損傷l

椎管內(nèi)或椎間隙感染

射頻熱凝治療(1)

原理：通過利用高頻率射電電流,使得電極尖端的靶點組織內(nèi)離子運動摩擦生熱,組織內(nèi)蛋白質(zhì)滅活凝固、水分喪失而萎縮優(yōu)點：穿刺針細(xì)、組織損傷小平安、簡單、易于掌握無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療射頻熱凝治療(2)

適應(yīng)癥：l

神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛l

軟組織疼痛l

椎間盤源性疼痛l

背部手術(shù)失敗綜合癥l

自主神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病l

晚期癌痛l

肌肉痙攣性疾?。杭⌒孕鳖i射頻熱凝治療(3)

禁忌癥：l

活動性肺結(jié)核l

各種原因性出血l

心力衰竭l

急性化膿性炎癥l

安裝心臟起搏器的患者射頻熱凝術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥原理：射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥操作流程圖創(chuàng)新之處◆組織損傷小、無出血，手術(shù)時間短◆平安性能高，并發(fā)癥少◆術(shù)后臥床時間短、恢復(fù)快◆不破壞脊柱的穩(wěn)定性◆綜合治療費用降低◆適應(yīng)癥廣,治療效果確切，患者接受程度高◆全手術(shù)過程記錄，方便病例討論和學(xué)術(shù)交流綜合比較開放式手術(shù)：切除局部椎板和黃韌帶并摘除髓核，效果好、直觀，能同時處理突出和狹窄，但創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，破壞了脊柱穩(wěn)定性。

膠原酶溶核術(shù)：側(cè)入路在CT或C形臂透視引導(dǎo)下進針，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果較差，復(fù)發(fā)率高，易造成椎間粘連等并發(fā)癥，適應(yīng)癥窄，有過敏現(xiàn)象。脊髓電刺激術(shù)(1)

概念：

1967年首先由C.NormanShealy等提出1990年后，SCS技術(shù)在歐美得到了快速的開展將脊髓刺激器的電極植入脊柱椎管內(nèi)硬膜外后腔，經(jīng)造影證實其確切位置后，給予適宜的電流刺激在不同脊髓節(jié)段及其所支配的皮節(jié)區(qū)域和內(nèi)臟產(chǎn)生感覺和運動效應(yīng)。目前在全球已有5萬以上病例進行脊髓電刺激治療，總有效率約80％脊髓電刺激術(shù)(2)

原理：l

依據(jù)疼痛的門控理論l

阻斷疼痛信息向大腦傳導(dǎo)疼痛區(qū)域產(chǎn)生麻刺感或異常感覺脊髓電刺激術(shù)

(3)優(yōu)點：l

微創(chuàng)技術(shù)l

非破壞性、可逆性l

無副反響l

根據(jù)病人情況調(diào)整電壓、脈寬、頻率l

防止不必要的手術(shù)l

并發(fā)癥少脊髓電刺激術(shù)(4)脊髓電刺激系統(tǒng)的組成

神經(jīng)刺激器---發(fā)放脈沖電極-----傳遞電脈沖至脊髓導(dǎo)線-----連接電極和神經(jīng)刺激器脊髓刺激術(shù)適應(yīng)癥u

神經(jīng)源性疼痛—頑固性慢性腰腿痛—腰背部手術(shù)失敗綜合征—幻肢痛/殘肢痛—帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛—周圍神經(jīng)損傷性疼痛〔臂叢神經(jīng)損傷〕—糖尿病神經(jīng)源性疼痛u

缺血性疼痛—周圍動脈梗阻性疾病—血栓閉塞性脈管炎—糖尿病性動脈硬化—頑固性心絞痛—缺血性腦血管病臨床資料(1)陳金忠，男，53歲,以“外傷后右上肢抽痛、麻木9年〞之主訴入院。診斷:右臂叢神經(jīng)損傷?；颊?年前，因機械絞傷致右上肢多處骨折，于多家大醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后右上肢活動較前改善，但劇烈疼痛仍無改善。查體：右臂叢神經(jīng)牽拉試驗〔+〕，右上肢頸6-8、胸1脊神經(jīng)支配區(qū)觸覺減退，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)、屈腕、手指活動受限，右手握力Ⅱ級。肱二、三頭級反射、橈骨膜反射減退，病理反射未引出，VAS評分9分。頸椎MRI示：椎管無異常改變。

臨床資料(2)祝松柏，男，66歲。診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛?；颊?年前，左大腿前、內(nèi)側(cè)出現(xiàn)帶狀皰疹，于當(dāng)?shù)刂斡?，皰疹區(qū)出現(xiàn)暗紫色瘢痕，大腿前內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)持續(xù)性針刺樣疼痛，影響睡眠。先后于西京醫(yī)院、交大二院等多家醫(yī)院診治，均無改善。2年前，于我科行射頻毀損治療，效果亦不理想。查體：左腹股溝下方可見數(shù)個暗紫色瘢痕，約7×8mm大小。其他皮膚色澤正常。左下肢腰1-3脊神經(jīng)支配區(qū)〔腹股溝下至左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)〕觸痛陽性，VAS法評分7分。左小腿觸覺、運動、反射均無異常。選擇手術(shù)原那么保守治療無效與疼痛一致的病理改變沒有嚴(yán)重的非治療性藥物成癮心理狀態(tài)穩(wěn)定沒有植入的禁忌證，如敗血癥、凝血障礙等脊髓刺激術(shù)操作流程第一階段:放置電極術(shù)中測試第二階段:術(shù)后測試––7-10天第三階段:植入整個系統(tǒng)電極植入

(1)患者俯臥位，消毒鋪巾后，于胸2-3棘突向右旁開1cm，用特制穿刺針向頭端傾斜30度穿刺進入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋頸4-7脊髓右側(cè)背柱，C型臂X線透視下明確其位置，進行術(shù)中測試。電極植入

(2)患者俯臥位，消毒鋪巾后，在C型臂X線透視下用特制穿刺針于腰2-3向頭端傾斜30度穿刺進入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋胸9-12脊髓左側(cè)背柱，隨后進行術(shù)中測試。術(shù)后測試7-10天的篩選測試?；颊呙鞔_疼痛緩解的程度，醫(yī)生同時作相應(yīng)的評估。疼痛緩解超過50%，考慮植入?；颊邷y試結(jié)果滿意，防止了不必要的外科手術(shù)。刺激器植入從切口處輕輕取出接頭，從電極上卸去經(jīng)皮延伸局部刺激器植入拔出測試用延伸導(dǎo)線刺激器植入根據(jù)習(xí)慣及患者的意愿，選擇刺激器植入部位

在荷包口位置做一個3cm的切口刺激器植入刺激器植入深度不超過2.5cm，并與皮膚外表平行在電極切口和腹部荷包口之間確定穿刺途徑刺激器植入建立皮下隧道刺激器植入把延伸接頭插入刺激器連接口

將神經(jīng)刺激器插進荷包口內(nèi)，有

字的一面對著皮膚

刺激器植入常規(guī)縫合切口合并癥感染：永久置入時感染時機并不多見。在測試期間因硬膜外處于開放狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周電極移位：電極植入早期〔數(shù)日內(nèi)〕應(yīng)防止劇烈身體活動，如頸部、軀干過渡屈伸及盤旋等導(dǎo)線斷裂：應(yīng)盡量選用旁正中法進行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極

合并癥置入刺激器部位異物感及疼痛：多數(shù)患者在植入早期會有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對癥處理極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定神經(jīng)根刺激痛：多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時應(yīng)注意防止進入椎間孔其他腦脊液漏、過敏等術(shù)中術(shù)后注意術(shù)中常規(guī)注意患者生命體征變化術(shù)后預(yù)防感染、對癥處理術(shù)后5-7天調(diào)整刺激參數(shù)，以到達(dá)患者最正確滿意度為準(zhǔn)術(shù)后隨訪，積累資料，以供科研之用，同時也積累臨床經(jīng)驗鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(1)

鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成：

藥物通過埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi)，作用于脊髓的作用位點。

導(dǎo)管位置：放置于蛛網(wǎng)膜下腔，從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵

藥泵位置：腹部Intraspinal

CatheterPump鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(2)鞘內(nèi)藥物輸注的原理：

阿片類藥物如嗎啡通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號的傳遞。鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(3)適應(yīng)癥

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癌痛

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骨質(zhì)疏松癥

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彌散性疼痛

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背部手術(shù)失敗綜合癥

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軸性軀干性疼痛

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蛛網(wǎng)膜炎

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內(nèi)臟性疼痛

鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(4)

禁忌癥: