麻醉科圍術(shù)期快速康復(fù)(ERAS)管理策略

加速康復(fù)外科麻醉圍術(shù)期管理策略L(fǎng)OGO目錄CONCENTSERAS的大環(huán)境分析AnalysisoftheenvironmentofERAS01圍術(shù)期液體管理策略Perioperativefluidmanagementstrategies02術(shù)后禁食的管理Managementofpostoperativefasting03局部浸潤(rùn)麻醉or神經(jīng)阻滯Localinfiltrationanesthesiaornerveblock04PATTONEERAS的大環(huán)境分析AnalysisoftheenvironmentofERAS01加速康復(fù)外科（ERAS）的春天來(lái)了！LOGO《關(guān)于開(kāi)展加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作的通知》2019年11月15日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作的通知》，將于2019-2020年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作。這是ERAS首次作為主角，出現(xiàn)在國(guó)家最高衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的文件中。LOGO《專(zhuān)家共識(shí)》稱(chēng)，有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施，有助于提高患者圍手術(shù)期的安全性及滿(mǎn)意度，可減30%的術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。04ERAS有哪些好處？LOGO住院日和費(fèi)用實(shí)現(xiàn)雙降低《專(zhuān)家共識(shí)》稱(chēng)，有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施，有助于提高患者圍手術(shù)期的安全性及滿(mǎn)意度，可減30%的術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。患者獲得感增強(qiáng)住院時(shí)間雖然縮短了，但是患者的獲得感卻增強(qiáng)了。從患者找醫(yī)生變成醫(yī)生找患者。提高外科技術(shù)到一定水準(zhǔn)技術(shù)和理念上的進(jìn)步，讓ERAS的無(wú)選擇性實(shí)施成為可能，而且患者是獲益的拓寬麻醉職業(yè)道路優(yōu)秀的麻醉團(tuán)隊(duì)和麻醉技術(shù)，是確保ERAS成功的關(guān)鍵之一。從幕走向臺(tái)前，各種理念的創(chuàng)新。如麻醉門(mén)診等。02ERAS的概念LOGOERAS是指通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以?xún)?yōu)化，從而減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。（《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》，下稱(chēng)《專(zhuān)家共識(shí)》）。目前主要針對(duì)肝膽手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)的指南和專(zhuān)家共識(shí)。201805怎么實(shí)施？LOGO首先要評(píng)估自己的技術(shù)和麻醉能力，這是基礎(chǔ)，畢竟患者安全是第一位的；其次，如果能力不足，不妨把ERAS作為一種理念應(yīng)用于臨床，少做一些醫(yī)療干預(yù)，多做一些人文關(guān)懷，讓患者少受干擾，更快地康復(fù)，更快地回歸家庭和社會(huì)。只要在這種理念的指導(dǎo)下，在相關(guān)技術(shù)和操作尚不能形成標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，也會(huì)縮短住院時(shí)間，患者自然會(huì)得益。有標(biāo)準(zhǔn)的做成標(biāo)準(zhǔn)，固化下來(lái)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的要鼓勵(lì)貫徹ERAS理念。不能過(guò)于教條地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，能不能稍稍往前走一小步？ERAS是一個(gè)方向，人們把它看成了一種技術(shù)，會(huì)成為改變醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的變革。05科室做了哪些？LOGO多模式鎮(zhèn)痛體溫保護(hù)目標(biāo)液體導(dǎo)向治療保護(hù)性肺通氣PONV的預(yù)防最多跑一次等PATTTWO圍術(shù)期液體管理策略Perioperativefluidmanagementstrategies01麻醉醫(yī)生的困惑：如何補(bǔ)液LOGOLorem晶？膠？干？濕？液體治療的重要性和爭(zhēng)議液體治療是維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定和組織灌注良好的重要環(huán)節(jié)，也是治療疾病的基礎(chǔ)。其目的在于維持患者的有效循環(huán)容量，增加心排出量，保障足夠的組織灌注以便于運(yùn)送氧和營(yíng)養(yǎng)成分。自上世紀(jì)30年代，術(shù)中使用大量等滲鹽水進(jìn)行輸液治療以來(lái)，從最初的限制性補(bǔ)液，到后來(lái)的開(kāi)放性補(bǔ)液，發(fā)展至新近的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal—directedfluidthera-PY，GDFT)，可以說(shuō)液體治療策略經(jīng)歷了巨大的變革。究竟哪種補(bǔ)液方式更利于患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后的康復(fù)，始終存在著爭(zhēng)論。在20世紀(jì)60年代以前，限制性補(bǔ)液大行其道，當(dāng)時(shí)的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)刺激觸發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而激活下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)和腎素．血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，所以適當(dāng)限制圍術(shù)期液體的攝入，能有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。而1961年，Shires等…的“第三間隙”學(xué)說(shuō)又開(kāi)創(chuàng)了“開(kāi)放性液體治療策略”，其學(xué)說(shuō)認(rèn)為術(shù)中液體治療應(yīng)基于以下幾方面：(1)術(shù)前禁食水或非正常體液丟失；(2)術(shù)中失血及生理需要量；(3)麻醉所致血管擴(kuò)張或相對(duì)血容量不足；(4)術(shù)中液體再分布。01傳統(tǒng)的術(shù)中補(bǔ)液生理需要量第一個(gè)10kg:4ml/kg·h；第二個(gè)10kg:2ml/kg·h；剩余的體重：1ml/kg·h禁食缺失量生理需要量×禁食時(shí)間（術(shù)前）麻醉擴(kuò)容量麻醉擴(kuò)容量=5—7ml/kg×體重kg額外損失量小手術(shù)：0—2ml/kg；中手術(shù)：2—4ml/kg；大手術(shù)：4—8ml/kg失血量總量=失血量×3，成分為晶體：代血漿：血制品=3:2:1失血量小于800ml，不需要輸血時(shí)以上公式中的血制品用代血漿替代02LOGO教科書(shū)式算法第1小時(shí)的補(bǔ)液量：禁食缺失量/2+生理需要量+麻醉擴(kuò)容量。第2、3小時(shí)補(bǔ)液量：禁食缺失量/4+生理需要量+額外損失量。在根據(jù)實(shí)際失血量，糾正失血引起的血容量丟失。成人常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期補(bǔ)液可用估算法：第一小時(shí)：15—20ml/kg；第二、三小時(shí)：5—15ml/kg03LOGO患者50kg，中型手術(shù)，術(shù)前禁食8小時(shí)。手術(shù)3小時(shí)失血400ml舉個(gè)栗子04解答LOGO1：10kg×4ml/kg+10kg×2ml/kg+30kg×1ml/kg=90ml；2：90ml×8h=720ml；3：5ml/kg×50kg=250ml；4：4ml/kg×50kg=200ml；5：失血：總量400ml×3，不需要輸血，晶體與代血漿1：1。第1小時(shí)補(bǔ)液量：禁食缺失量/2+生理需要量+麻醉擴(kuò)容量=700ml;第2、3小時(shí)補(bǔ)液量：禁食缺失量/4+生理需要量+額外損失量=470ml;失血量×3=400ml×3=1200ml該病人圍術(shù)期輸液量為：700ml+470ml×2+1200ml=2840ml1.生理需要量2.禁食缺失量3.麻醉擴(kuò)容量4.額外損失量5.失血補(bǔ)液03加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南(2018):結(jié)直腸手術(shù)部分[J].中華麻醉學(xué)雜志,2018,38(1):29-33.ERAS指南推薦指南推薦加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南(2018):胃手術(shù)部分[J].中華麻醉學(xué)雜志,2018,38(1):24-28.基于心排量和氧供優(yōu)化的個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理策略已被證實(shí)可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)開(kāi)放性液體治療往往導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重，增加毛細(xì)血管靜水壓及血管通透性，可致腸道水腫、胃腸蠕動(dòng)減慢、腸道菌群易位并影響吻合口的愈合。ERAS圍術(shù)期液體治療目標(biāo)為保持體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，避免因液體過(guò)量或器官灌注不足所致的術(shù)后并發(fā)癥及胃腸道功能障礙。每搏量變異度（SVV）、動(dòng)脈脈壓變異度（PPV）、脈搏波形變異度（PWV∕PVI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及經(jīng)食道多普勒超聲（trans?oesophagealDoppler，TOD）檢查可連續(xù)、瞬時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)體容量狀況并指導(dǎo)液體治療。液體治療應(yīng)考慮晶體與膠體液適度相結(jié)合的原則。醋酸晶體平衡溶液有益于某些乳酸代謝異常病人。在液體治療同時(shí)適量應(yīng)用血管活性藥物，防治低血壓，維持動(dòng)脈壓波動(dòng)范圍不超過(guò)基礎(chǔ)值的20％；某些特殊群體，如部分老年病人及有阻塞性心腦血管疾病病人等，動(dòng)脈壓應(yīng)維持在接近或稍高于基礎(chǔ)值。正性肌力藥物推薦用于心功能不全病人（心臟指數(shù)＞2.5L·min－1·m－2）。建議：推薦目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理策略，特別是復(fù)雜手術(shù)以及危重病人，包括目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；維持動(dòng)脈壓波動(dòng)范圍不超過(guò)基礎(chǔ)值的20％，特殊群體提高下限閾值；心臟指數(shù)＞2.5L·min－1·m－2；液體維持首選晶體平衡溶液，容量補(bǔ)充需適度晶膠結(jié)合。過(guò)猶不及外國(guó)人爭(zhēng)來(lái)爭(zhēng)去的東西，我們孔子大人早有結(jié)論：過(guò)猶不及。所以，準(zhǔn)確評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)才能更好地指導(dǎo)液體治療。傳統(tǒng)的補(bǔ)液療法目標(biāo)單一，不能滿(mǎn)足患者的個(gè)體化差異，常常導(dǎo)致患者術(shù)中攝入過(guò)多或入液不足。在學(xué)術(shù)爭(zhēng)論中，GDFT應(yīng)運(yùn)而生。何為目標(biāo)導(dǎo)向？GDFT的最終目的是保證機(jī)體氧的供需平衡。根據(jù)組織器官氧供和代謝情況的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：SvO2與ScvO2，P（cv-a）CO2，血乳酸、血乳酸清除率基于CO的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：Swan-Ganz法，脈搏指示連續(xù)心排血量法，動(dòng)脈脈搏波形法連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)法，TED法，USCOM監(jiān)測(cè)法，脈搏灌注變異指數(shù)法生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是GDFT的關(guān)鍵所在。根據(jù)公式D02=CO×Ca02換算可得，D02=CO×Sa02×1．34×Hb。D02：組織供氧量，CO：心輸出量CaO：動(dòng)脈血氧含量，HR：心率SaO：動(dòng)脈血氧飽和度。臨床中GDFT常用的功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有每搏量變異度(svv)、脈壓變異度(PPV)、脈搏灌注指數(shù)變異度(PVI)等，這三個(gè)指標(biāo)適用于機(jī)械通氣(容量控制模式，潮氣量8～12ml／kg)、無(wú)心律失常的患者；對(duì)于清醒或伴有心律失常的患者則選用每搏量增加率(△SV)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉醫(yī)生的新武器食道超聲：是一種較Swan—Ganz導(dǎo)管創(chuàng)傷性更小的監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的手段，并已成功應(yīng)用于圍術(shù)期GDFT的管理大量臨床試驗(yàn)顯示，食道超聲通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的CO、校正血流時(shí)間(FTc)、sVV等指標(biāo)進(jìn)行圍術(shù)期GDFT完全可行kelingHG，McFallMR，JenkinsCS，eta1．IntraoperativeoesophagealDopplerguidedfluidmanagementshortenspostoperativehospitalstayaftermajorbowelsurgery[J]．BrJAnaesth，2005，95(5)：634-642．DOI：10．1093／bja／aei223PhanTD，IsmailH，HeriotAG，eta1．ImprovingperioperativeOUt_x0002_comes：fluidoptimizationwiththeesophagealDopplermonitor，ame_x0002_taanalysisandreview[J]．JAmCoilSurg，2008，207(6)：935-941．DOI：10．1016／j．jamcollsurg．2008．08．007．【參考文獻(xiàn)】03GDFT"的意義無(wú)論是早些年的加速康復(fù)外科概念，還是現(xiàn)今的精準(zhǔn)醫(yī)療，GDFT都是其中非常值得探討的組成部分。如何減少外科患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，以及如何做到圍術(shù)期液體治療的個(gè)體化、精細(xì)化，這都是GDFT誕生和發(fā)展的意義。液體種類(lèi)的選擇治療性液體的種類(lèi)包括晶體液、膠體液及血制品等。晶體液：可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副作用。人工膠體：作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過(guò)敏、干擾凝血功能及腎損傷等副作用。對(duì)于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽晶體液作為基礎(chǔ)治療。對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉130∕0.4（HES130∕0.4）因分子質(zhì)量相對(duì)集中且較小，降解快，安全性更好，對(duì)凝血和腎功能的影響較小，成人每日用量可提高到50ml∕kg，輸注后可維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6h，特別是溶于醋酸平衡鹽溶液的HES130∕0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具有更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。選取了202例進(jìn)行腸道手術(shù)的患者實(shí)施圍術(shù)期GDb-T，并將這些患者隨機(jī)分為晶體液組和膠體液組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：膠體液在維持內(nèi)臟灌注和減輕炎癥反應(yīng)方面的作用并不比晶體液顯著，可見(jiàn)在實(shí)施GDFT方案時(shí)膠體液的優(yōu)勢(shì)并不比晶體液明。補(bǔ)液種類(lèi)的選擇臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示膠體液在GDFT方案中發(fā)揮的擴(kuò)容作用優(yōu)于晶體液，然而對(duì)于廣泛交感神經(jīng)阻滯和大量失血的患者是否能得出相同的結(jié)論則還需更多的試驗(yàn)來(lái)探也有文獻(xiàn)報(bào)道將進(jìn)行胃腸道手術(shù)的患者隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向膠體組、目標(biāo)導(dǎo)向晶體組和限制性補(bǔ)液組結(jié)果顯示三組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但目標(biāo)導(dǎo)向膠體組的患者平均住院時(shí)長(zhǎng)比其他兩組縮短在傳統(tǒng)補(bǔ)液模式中往往認(rèn)為維持相同擴(kuò)容效果時(shí)，晶體液的用量一般為膠體液的3倍。有關(guān)晶膠體在低血容量性休克患者復(fù)蘇比較的研究提示，膠體液和晶體液的用量比為1：1．5。研究顯示采用GDFT時(shí)膠體組和晶體組患者的液體攝人比為1：1．6¨2|。似乎傳統(tǒng)意義上膠體液與晶體液的1：3用量比已經(jīng)過(guò)時(shí)在GDFT模式下二者擴(kuò)容的用量還有待研究。由此可見(jiàn)，自二者誕生之日起就一直存在的晶體、膠體之爭(zhēng)，在GDFT這種新的液體治療模式下又會(huì)有怎樣的結(jié)論仍需進(jìn)一步探討。爭(zhēng)議仍然沒(méi)有結(jié)束困惑與思考目前GDFT在圍術(shù)期主要應(yīng)用于大型骨科手術(shù)、胃腸手術(shù)、顱腦手術(shù)等高危手術(shù)人群。那么其在中低?；蚱蕦m產(chǎn)一類(lèi)的短時(shí)間手術(shù)中應(yīng)用意義究竟有多大?03GDFT的缺點(diǎn)可降低大型非心臟手術(shù)的術(shù)后發(fā)病率，但不會(huì)降低死亡率大多數(shù)基于心輸出量?jī)?yōu)化的GDFT協(xié)議都使用侵入性設(shè)備結(jié)論：在該初步研究中，使用閉環(huán)輸液系統(tǒng)和無(wú)創(chuàng)CO進(jìn)行GDFT管理監(jiān)視設(shè)備是可行的結(jié)論：GDFT在接受限液的方案中進(jìn)行選擇性結(jié)腸切除術(shù)的患者沒(méi)有臨床益處。PATTTHREE術(shù)后禁食的管理策略Managementofpostoperativefasting臨床上常常有病人問(wèn)：醫(yī)生，我好久能吃飯？我想要枕頭！傳統(tǒng)上手術(shù)后患者常需去枕平臥和禁食6小時(shí)，其目的主要是為了防止患者未清醒時(shí)發(fā)生嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。人衛(wèi)版《眼耳鼻咽喉口腔科護(hù)理學(xué)》一書(shū)中，明確指出為保證手術(shù)患者安全，防止因麻醉藥的不良反應(yīng)導(dǎo)致嘔吐和誤吸，全麻手術(shù)清醒后應(yīng)禁食6小時(shí)。隨著麻醉方式的改進(jìn)以及麻醉技術(shù)的提高，麻醉術(shù)后恢復(fù)期已大大縮短，甚至可以將麻醉清醒時(shí)間準(zhǔn)確控制在手術(shù)結(jié)束時(shí)。

在臨床上，由于手術(shù)實(shí)際時(shí)間常常超過(guò)預(yù)期時(shí)間，病房護(hù)士對(duì)術(shù)后飲水進(jìn)食時(shí)間了解程度不一，以及多數(shù)患者及家屬有著術(shù)后禁食時(shí)間越長(zhǎng)越安全的錯(cuò)誤觀(guān)念，導(dǎo)致患者清醒后首次進(jìn)食時(shí)間拉長(zhǎng)。術(shù)后患者如果是晚上送回病房，可能要到第二天早上才能進(jìn)食。在此期間往往會(huì)容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，例如口渴、饑餓、焦慮和胃部不適等。近年，許多研究表明，寬松的禁食方案并不會(huì)增加患者誤吸的危險(xiǎn)性，術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水可加快患者康復(fù)過(guò)程。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于非腹部手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉患者或非胃腸道手術(shù)的全麻患者，待麻醉清醒后，如果沒(méi)有出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，不需待肛門(mén)排氣，馬上進(jìn)食是安全可行的。術(shù)后禁食手術(shù)后多久可進(jìn)食、水，要根據(jù)手術(shù)性質(zhì)而定，不同手術(shù)進(jìn)食要求都不一樣。一般非胃腸手術(shù)，比如膽囊手術(shù)，婦科、產(chǎn)科開(kāi)腹手術(shù)等，一般于術(shù)后2-4小時(shí)以后就可以飲水，術(shù)后第二天就可以進(jìn)流食，不必等排氣排便后才進(jìn)食。胃腸手術(shù)一般于排氣排后才能進(jìn)食。指南推薦術(shù)后飲食管理與營(yíng)養(yǎng)支持治療前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，上消化道手術(shù)包括PD術(shù)后，早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的，需要3～4d的時(shí)間逐漸增加飲食量；部分病人可給予管飼；當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足病人康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)（＜60％需求熱卡），需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)［16］。長(zhǎng)期禁食可損害腸屏障功能，導(dǎo)致腸道相關(guān)淋巴組織的萎縮，因此全腸外營(yíng)養(yǎng)一般適用于有嚴(yán)重并發(fā)癥，不適于經(jīng)口進(jìn)食或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。對(duì)術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的病人，美國(guó)和加拿大的指南推薦可先給予7d的低熱卡喂養(yǎng)，如仍無(wú)改善，則補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)；對(duì)術(shù)前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人，歐洲指南推薦術(shù)后早期即可予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，盡快糾正營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。PD術(shù)后飲食管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，提倡早期進(jìn)食，麻醉結(jié)束前即拔除胃管，術(shù)后第1天即可給予清淡流食或據(jù)病人意愿進(jìn)食（foodatwill），逐步過(guò)渡到半流食?；仡櫺约扒罢靶匝芯烤C實(shí)其安全性及可行性［16?17］。建議：術(shù)后宜早期進(jìn)食，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需求或因并發(fā)癥不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，可結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南(2018):胰十二指腸切除術(shù)部分[J].中華麻醉學(xué)雜志,2018,38(1):19-23.術(shù)后早期進(jìn)食傳統(tǒng)路徑中，胃手術(shù)后病人需禁食數(shù)日。Las?sen等［18］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天進(jìn)食并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，相反會(huì)促進(jìn)腸道恢復(fù)。meta分析結(jié)果表明，胃手術(shù)后早期進(jìn)食亦有縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)［19］。胃手術(shù)后第1天可進(jìn)清流質(zhì)，第2天可進(jìn)半流食，然后逐漸過(guò)渡至正常飲食［3］。有發(fā)熱征象或吻合口瘺、腸梗阻及胃癱風(fēng)險(xiǎn)病人不主張?jiān)缙谶M(jìn)食。建議：對(duì)于無(wú)潛在并發(fā)癥的病人術(shù)后第1天進(jìn)食清流質(zhì)，逐漸過(guò)渡至正常飲食。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南(2018):胃手術(shù)部分[J].中華麻醉學(xué)雜志,2018,38(1):24-28.指南推薦張萍芳等研究也表明：全麻婦科腹腔鏡手術(shù)后清醒后即可進(jìn)食，其經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)應(yīng)用于臨床。徐亞維等發(fā)現(xiàn)在頸椎全麻術(shù)后，患者完全清醒的情況下，可提早進(jìn)飲食，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。大量研究表明，術(shù)后患者縮短禁食、進(jìn)食時(shí)間，可加快胃腸蠕動(dòng)，有利于患者胃腸正常功能和各項(xiàng)身體機(jī)能的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究參考文獻(xiàn)：張麗芬,謝美芬,謝麗琴.子宮肌瘤全麻術(shù)后患者首次進(jìn)食時(shí)間的探討[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(2):107-108.張堯明,陳應(yīng)軍,韓少霞.眼科全麻術(shù)后患者首次進(jìn)食時(shí)間探討[J].海南醫(yī)學(xué),2017,27(8):1367-1368林薇,藍(lán)敏鳳,馮偉平．口腔頜面手術(shù)患者全麻清醒后縮短禁食時(shí)間對(duì)術(shù)后恢復(fù)的意義[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(25):1966-1969.觀(guān)察組：由專(zhuān)科護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者意識(shí)、生命體征、四肢肌力、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)與腸蠕動(dòng)等，以及患者有無(wú)惡心、嘔吐、是否愿意進(jìn)食。評(píng)估合格者先飲溫開(kāi)水5-10ml，不超過(guò)20ml，密切觀(guān)察患者有無(wú)惡心、嘔吐等不適，每30min評(píng)估1次，無(wú)不良反應(yīng)者可逐漸增加飲食量，至術(shù)后6h可逐漸過(guò)渡至醫(yī)囑飲食。03LOGO背景：強(qiáng)制性的術(shù)后飲食攝入已顯示會(huì)增加惡心和嘔吐，因此即使患者需要食物或飲料。目的：我們?cè)噲D研究與允許根據(jù)要求進(jìn)食的自由飲食方案相比，術(shù)后空腹是否降低了兒童術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。方法：將預(yù)定進(jìn)行門(mén)診手術(shù)的147名兒童隨機(jī)分為兩組。麻醉后，“禁食”組的患者預(yù)計(jì)禁食6小時(shí)?！白杂伞苯M的兒童被允許根據(jù)自己的需要進(jìn)食。在24小時(shí)內(nèi)的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄嘔吐的發(fā)生率和兒童的幸福感。還要求父母以0-6的等級(jí)來(lái)評(píng)估他們的孩子被禁食，疼痛和惡心/嘔吐所困擾的程度。結(jié)果：年齡（4.8/-2.6歲），體重（20/-9公斤）和性別（男生73％）在兩組之間具有可比性。自由組的嘔吐發(fā)生率為15％，而空腹組的嘔吐發(fā)生率為22％（P=0.39），拔管后1至12小時(shí)之間，自由組的兒童明顯更快樂(lè)（P<0.001）。自由組兒童的疼痛困擾比空腹組的兒童顯著減少（P<0.001）。結(jié)論：與寬松的進(jìn)食方式相比，術(shù)后空腹并沒(méi)有降低全麻后嘔吐的發(fā)生率。此外，在這些地方進(jìn)食和喝水將減輕疼痛的困擾，并使患者更加快樂(lè)。但是，如同術(shù)前禁食水時(shí)間一樣，ASA早已做了修改，但是鑒于國(guó)內(nèi)的醫(yī)療水平以及糟糕的醫(yī)療環(huán)境，多餓一會(huì)問(wèn)題不大，安全才是壓倒一切的首要問(wèn)題，在病房護(hù)士人手短缺，難以照顧患者的情況下，術(shù)后6小時(shí)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后禁食水時(shí)間的狀況依然會(huì)存在。但是我們作為麻醉醫(yī)生，應(yīng)該明白這個(gè)觀(guān)念缺乏科學(xué)證據(jù)，從手術(shù)室到病房，關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)同樣是未來(lái)麻醉學(xué)發(fā)展的重中之重。PATTFOUR局部浸潤(rùn)麻醉or神經(jīng)阻滯Localinfiltrationanesthesiaornerveblock02術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式靜脈鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：方便，自控，操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：惡心嘔吐，個(gè)體差異大

神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)：效果確切，價(jià)格低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)：局麻中毒，需要設(shè)備和一定技術(shù)切口浸潤(rùn)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，起效快缺點(diǎn)：局麻中毒，效果參差不齊

硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：效果確切穩(wěn)定，自控缺點(diǎn)：低血壓，尿潴留，需要專(zhuān)人管理

硬膜外PK局部浸潤(rùn)麻醉局部浸潤(rùn)麻醉技術(shù)對(duì)TKA術(shù)后疼痛的緩解效果優(yōu)于硬膜外麻醉。它可提供同等的疼痛緩解，更快的運(yùn)動(dòng)速度以及更滿(mǎn)意的患者。在研究過(guò)程中未見(jiàn)不良副作用。局部浸潤(rùn)麻醉PK神經(jīng)阻滯結(jié)論：清醒開(kāi)顱手術(shù)患者的頭皮阻滯劑與利多卡因和羅哌卡因的混合物似乎可以提供有效且安全的麻醉處理。ERAS指南推薦術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目標(biāo)是：（1）有效控制動(dòng)態(tài)痛（VAS評(píng)分＜3分）；（2）減免鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)；（3）加速病人術(shù)后早期腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后