IQVIA+中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植患者巨細(xì)胞病毒感染臨床管理白皮書

=IQVIA研究背景與目標(biāo)celltransplantation,Allo-HSCT)技術(shù)發(fā)展迅速，成為血病、骨髓增生異常綜合癥等多種血液系統(tǒng)疾病的有效手段。據(jù)中國(guó)造血干細(xì)胞移植登記組(ChineseBloodandMarrowTransplantationRegistry,CB逐年上升的趨勢(shì)，在2022年，194家單位實(shí)施allo-HSCT已超然而移植后早期患者免疫功能低下，給各類感染提供了可乘之機(jī)。巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)感染是移植后常見另一方面，公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、按式改革等醫(yī)療管理體系對(duì)醫(yī)院管理者在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、臨床路徑優(yōu)化上都提出了高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。血液移植是一項(xiàng)極為復(fù)雜優(yōu)化有望起到四兩撥千斤的效果，有助于整體血液移植管理水審視CMV感染管理優(yōu)化的價(jià)值，開展《中國(guó)移植患者巨細(xì)胞病毒感染臨床管理白皮書》項(xiàng)目，2023.9.1-2023.9.28期間在全國(guó)范圍內(nèi)開展定性定量調(diào)研，收集了來(lái)自91個(gè)移植中心150名醫(yī)生的定量問卷調(diào)研結(jié)果，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)編撰此文。期待為中國(guó)臨床醫(yī)生在C聲明：本文信息均來(lái)自于公開出版物或調(diào)研結(jié)果，文中如1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)造血干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組2022年造血干細(xì)胞移植登記報(bào)告第一章：我國(guó)異基因造血干細(xì)胞移Allo-HSCT)后的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致移植預(yù)后不良的主要原因之一。根據(jù)一項(xiàng)納入48項(xiàng)真實(shí)世界研究(涉及多國(guó)家)的薈萃分析，異基因造血干細(xì)胞移植后CMV感染率為57%2。單倍型移染會(huì)增加細(xì)菌和真菌感染4、移植物抗宿主病(Graftversus由于移植后的CMV感染主要源于受者的潛伏CMV再激活,移植前受者(R)CMV血清學(xué)陽(yáng)性(R+)是CMV感染最重要的危險(xiǎn)10。限、免疫原性弱導(dǎo)致造血及免疫重建延遲有關(guān)12。單倍型移植后置環(huán)磷酰胺(Post-TransplantationCyclophosphamide,PT-Cy)、阿倫單抗等GvHD預(yù)防方案會(huì)增加CMV感染風(fēng)險(xiǎn)。免此外，CMV感染的高危因素還包括年齡≥40歲、發(fā)生Ⅱ度以上急性GvHD、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松≥1mg·kg-1·-1)等16。學(xué)陽(yáng)性率高達(dá)97.2%17，提示移植后CMV病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)較其次，我國(guó)最主要的移植類型為單倍型方案，占總體allo-HSCT的65%，非血緣移植和臍血移植占比分別為13%和另外，近年來(lái)，由于減低強(qiáng)度預(yù)處理移植方案的發(fā)展以及老年綜合評(píng)估領(lǐng)域的進(jìn)步，≥40歲患者比例逐年增加19。據(jù)CBMTR的登記數(shù)據(jù)顯示，2020-2021年國(guó)內(nèi)成人(>18歲)allo-HSCT中，≥40歲患者占比達(dá)到46%20?！?0歲≥40歲總而言之，CMV感染是嚴(yán)重影響allo-HSCT患者預(yù)后的重要并發(fā)癥，對(duì)于移植后患者帶來(lái)諸多直接和間接的危害。國(guó)內(nèi)2.VyasA,RavalAD,KamatS,LaPlanteK,TangY,ChemalyRF.Real-WorProphylaxisinAllogeneicHematopoieticCeInfectDis.2022;10(1):ofac687.Published2022Dec3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組。異基因造血干細(xì)胞移植患者巨細(xì)胞病毒感染管理中國(guó)專家共識(shí)(2022年版)[J]。中華血液學(xué)雜志,2022,434.崔穎慧，許峰。移植后巨細(xì)胞病毒感染的診療進(jìn)展[J]。中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),mortalityafterhaemopoieticstemcelltransplapre-emptivetherapy:aretrospe9.崔穎慧，許峰。移植后巨細(xì)胞病毒感染的診療進(jìn)展[J]。中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),in?uencestheoutcomeofallogeneicstemcelltransplant:astudybytheEuropeangroupforbloodandm11.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組。異基因造血干細(xì)胞移植患者巨細(xì)胞病毒感染管理中國(guó)專家共識(shí)(2022年版)[J]。中華血液學(xué)雜志，2022,4313.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組。異基因造血干細(xì)胞移植患者巨細(xì)胞病毒感染管理中國(guó)專家共識(shí)(2022年版)[J]。中華血液學(xué)雜志，2022,4314.黃金菊，陸曉茜，閆晨華，等。親屬單倍型與同胞全相合HSCT后巨細(xì)胞病毒感染臨床特點(diǎn)的比較[J]。中華器官移植雜志，2013,34(2):87-91.DOI:10.15.崔穎慧，許峰。移植后巨細(xì)胞病毒感染的診療進(jìn)展[J]。中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),16.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組。異基因造血干細(xì)胞移植患者巨細(xì)胞病毒感染管理中國(guó)專家共識(shí)(2022年版)[J]。中華血液學(xué)雜志，2022,4317.杜珊。我國(guó)社區(qū)人群巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染流行病調(diào)查及炎癥性腸病合并EB病毒感染的危險(xiǎn)因素分析[D]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2017.DOI:10.7666/19.王昱,黃曉軍.造血干細(xì)胞移植在血液疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華血液學(xué)雜志,TransplantCellTher.2023;29(2):136.e1-136.e7.doi:10.1016阿昔洛韋需要大劑量靜脈注阿昔洛韋需要大劑量靜脈注治療藥物均為具有不良反應(yīng)(包括骨髓抑制和腎毒性)的核苷類似物，搶先治療并不第二章：我國(guó)異基因造血干細(xì)胞移異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)開展以來(lái)，臨床就在不斷探索動(dòng)抗CMV藥物治療。然而，由于更昔洛韋等常物均存在較為明顯的不良反應(yīng)(包括骨髓抑制和腎毒性)，另外搶先治療無(wú)法減少CMV病毒血癥所帶來(lái)的間接2017年11月，CMV特異性預(yù)防藥物?來(lái)特莫韋，獲得美準(zhǔn)上市，是全球首個(gè)獲批用于allo-HSCT后CMV感染預(yù)防的藥·2017年，來(lái)特莫韋獲得美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，成為全球首個(gè)獲批用于allo-HSCT后預(yù)防巨細(xì)胞病毒·打破了以搶先治療為主要策略的CMV感染管理困境，開啟了“主動(dòng)預(yù)感染預(yù)防的藥物。對(duì)于搶先治療/治療階段，更昔洛韋、纈更經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大提升了可及性，為臨床提供了更多用藥選擇。纈更昔洛韋相比于更昔洛韋的生物利用度較高，副作用較小,但在國(guó)內(nèi)未獲得醫(yī)保報(bào)銷。馬立巴韋已于2021年11月在美國(guó)上市，其上市申請(qǐng)已于2022年12月獲中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局藥品審于治療移植后CMV感染/疾病使用過更昔洛韋、纈更昔洛韋、西多福韋或膦甲酸鈉難治(伴或不伴基因型耐藥)的成人患者,b.《歐洲白血病感染會(huì)議(ECIL)指南：惡性血液腫瘤和干細(xì)胞移植后巨細(xì)胞病毒感染的管理》：推薦等級(jí)：A級(jí)，強(qiáng)烈推薦使用；B級(jí)，中使用；D級(jí)：反對(duì)使用。證據(jù)等級(jí)：I級(jí)，至少一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)；II級(jí)，至少滿足一下一項(xiàng)：1)一項(xiàng)非隨機(jī)臨床研究，2)隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究，3)多個(gè)時(shí)間序列研究，4)非對(duì)照研究但結(jié)果具有顯著差異；III級(jí)，權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦/臨床經(jīng)驗(yàn)/描c.《美國(guó)移植和細(xì)胞治療學(xué)會(huì)(ASTCT)系列指南3：造血干細(xì)胞移植后巨細(xì)胞病毒感染和巨細(xì)胞病毒病的防治策略》，《美國(guó)薦，E表示不推薦。證據(jù)質(zhì)量：I代表至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，II代表至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多中心隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究或非對(duì)照研是否是是????注：*與環(huán)孢素合用，來(lái)特莫韋的劑量減少至240mg每日一次異性預(yù)防藥物的上市與可及性的提高，滿足了臨床醫(yī)生長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)于移植后患者預(yù)防CMV感染的需求。本次調(diào)研結(jié)果顯示,也會(huì)增加移植后非復(fù)發(fā)死亡率23,24，體現(xiàn)了從源頭遏制CMV感染管理的主流方案。本次調(diào)研結(jié)果顯示，大部分allo-HSCT成從預(yù)防的目標(biāo)人群特征來(lái)看，同胞全合以外的移植類型、和PT-Cy方案的CMV感染發(fā)生率并無(wú)顯著性差異25。調(diào)研差異年齡≥40歲注：本題為多選，各個(gè)選項(xiàng)之間不互斥。其他高危因素包括，移植前曾出現(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生在預(yù)防的起始時(shí)間和療程方面，74%的醫(yī)生會(huì)在移植后中45%的醫(yī)生在移植后14天內(nèi)即啟動(dòng)預(yù)防。8%的醫(yī)生傾向進(jìn)一步提前預(yù)防時(shí)機(jī)，在移植前預(yù)處理階段開始應(yīng)用。還有18%數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生療程(移植后28天內(nèi)啟動(dòng)，持續(xù)至移植后100天)。47%的醫(yī)生數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生的中心內(nèi)接受搶先治療和治療的患者比例相較于沒有預(yù)防之前根據(jù)反饋，CMV特異性藥物預(yù)防的滿意度和重要性均在8分以與此同時(shí)，搶先治療和治療的臨床重要性和滿意度得分較不良反應(yīng)嚴(yán)重影響移植患者預(yù)后。更昔洛韋和纈更昔洛韋與骨髓抑制有關(guān)，且會(huì)增加粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)出現(xiàn)耐藥，膦甲酸鈉會(huì)被用作二線藥物，其主要副作用包括電解質(zhì)紊亂和腎功能損害；三線藥物西多福韋尚未在我國(guó)上市，且該藥亦與骨髓抑制和腎功能損害有關(guān)26。因此，考慮到抗CMV藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，臨床上只有在明確獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下才會(huì)啟動(dòng)搶先治療，但目前沒有用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生何時(shí)開始搶先治療的數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生目前“主動(dòng)預(yù)防”的觀念在臨床上獲得廣泛認(rèn)可，且大部分患者移植后接受了藥物預(yù)防。隨著預(yù)防比例的增加，臨床上也觀察到了搶先治療的應(yīng)用比例出現(xiàn)了顯著下降。但搶先治療與預(yù)搶先治療+治療”的“三重保障”模式是目前臨床上管理CMVtransplantation.Europeanmortalityafterhaemopoieticstemcelltransplapre-emptivetherapy:aretrospereactivationremainsassociatedwithincreasedtransplant-relatedmortalityinthecurrentera:aCIBMposttransplantcyclophosphamideasacutprophylaxisinallogeneicmyeloaInfectionandDiseaseAfterHTransplantCellTher.說明：本文中引用的預(yù)防效果數(shù)據(jù)都基于目前上市的唯一一個(gè)移植后CMV特異性的藥物?來(lái)特莫韋的臨床使用情況,的患者CMV病毒血癥發(fā)生率約為7%，而未接受預(yù)防的患者球關(guān)鍵性III期臨床研究結(jié)果一致：移植后第24周，來(lái)特莫韋組發(fā)生臨床顯著CMV感染的受試者比例為17.5%，安慰劑組為(來(lái)特莫韋)預(yù)防(來(lái)特莫韋)預(yù)防數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生在應(yīng)用預(yù)防后仍感染CMV的患者中，提前停藥(未持續(xù)用藥至移植后100天)的患者比例較高，達(dá)到53%，其余25%和22%的患者分別在用藥滿100天后和用藥期間出現(xiàn)了感染的情況[圖9]。值得一提的是，目前已有臨床研究證明來(lái)特莫韋 數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生也顯示了類似的結(jié)果，KaramE等人報(bào)道的來(lái)特莫韋組和對(duì)照萃分析總結(jié)了16項(xiàng)真實(shí)世界研究的移植后100天CMV疾病發(fā)生(來(lái)特莫韋)預(yù)防(來(lái)特莫韋)預(yù)防數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生根據(jù)來(lái)特莫韋全球關(guān)鍵性III期臨床研究：移植后24周來(lái)特下，調(diào)研結(jié)果和真實(shí)世界研究結(jié)果展示的兩于1%，而未應(yīng)用預(yù)防的患者CMV相關(guān)死亡率平均約為5%[圖11]。放眼國(guó)際，根據(jù)JosephSassine等人基于美國(guó)某移植中中未觀察到CMV相關(guān)死亡的發(fā)生，而納入研究的414名對(duì)照組患者中，CMV相關(guān)死亡率為3%33。這些證據(jù)在一定程度表明,來(lái)特莫韋的應(yīng)用對(duì)移植患者具有生存獲益。當(dāng)然，有關(guān)死亡率(來(lái)特莫韋)預(yù)防(來(lái)特莫韋)預(yù)防數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生起病時(shí)間約為移植后第55天，而未應(yīng)用預(yù)防的患者中，中位起特莫韋和571位未使用來(lái)特莫韋的移植患者進(jìn)行了觀察，兩組圖12：中位起病時(shí)間(移植后天數(shù))(來(lái)特莫韋)預(yù)防(來(lái)特莫韋)預(yù)防注：結(jié)果為各個(gè)醫(yī)生反饋的中位起病時(shí)間數(shù)的平均數(shù)性訪談中的醫(yī)生反饋，若在急性GvHD高風(fēng)險(xiǎn)期之后出現(xiàn)CMV感染，感染更易控制，且可減少腸道GvHD和CMV腸炎同時(shí)出接受調(diào)研的臨床醫(yī)生普遍認(rèn)可成功預(yù)防CMV感染可避免物?更昔洛韋和纈更昔洛韋存在骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng),膦甲酸鈉也易引發(fā)腎毒性、電解質(zhì)紊亂等。此外，由于上述藥物的作用靶點(diǎn)均為DNA聚合酶，較易發(fā)生交叉耐成為臨床醫(yī)生的棘手問題，甚至影響移植患者的生命質(zhì)量和預(yù)…更昔洛韋和膦甲酸鈉是…更昔洛韋和膦甲酸鈉是CMV激活后最常使用的藥物，通過參與核酸代謝競(jìng)爭(zhēng)性地抑制病毒的DNA延伸而發(fā)揮作用。造血干細(xì)胞也需要核酸代謝，這些成功預(yù)防CMV感染能夠?yàn)橐浦参锟顾拗鞑?GvHD)的臨床對(duì)人類白細(xì)胞抗原表達(dá)、細(xì)胞因子產(chǎn)生和黏附分子的影響，這可以解釋CMV感染與急/慢性GvHD之間的關(guān)聯(lián)36。在接受調(diào)研低GvHD發(fā)生率”的觀念表示認(rèn)可[圖14]。這一觀念也得到了真實(shí)世界研究的證實(shí)，在一項(xiàng)意大利某移植中心的研究中，來(lái)特莫韋組與對(duì)照組患者中重度慢性GvHD的年累計(jì)發(fā)生率分別數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生生對(duì)于GvHD的管理能夠更加方便”，這體現(xiàn)了CMV預(yù)防對(duì)于數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生感染相關(guān)住院率分別為3%和24%，全因住院率分別為19%和40%[圖16-17]。而當(dāng)考慮CMV感染的嚴(yán)重程度時(shí)，預(yù)防組發(fā)者(51%)更低[圖18]。另外，根據(jù)YoavGolan等主要結(jié)局的III期臨床試驗(yàn)38，來(lái)特莫韋組和對(duì)照組在14周、24周、48周的全因再住院率分別為36.6%和47.6%，49.2%和(來(lái)特莫韋)預(yù)防(來(lái)特莫韋)預(yù)防數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生(來(lái)特莫韋)預(yù)防(來(lái)特莫韋)預(yù)防數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生(來(lái)特莫韋)預(yù)防(來(lái)特莫韋)預(yù)防數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生公立醫(yī)院績(jī)效考核工作實(shí)施方案》增設(shè)了“30天再入院率”作為資源效率指標(biāo)。此外，在DRGs的評(píng)價(jià)體系中，短期再入院率有望縮短allo-HSCT相關(guān)平均住院天數(shù)，釋放更多住院資源,優(yōu)化科室的床位周轉(zhuǎn)和管理。49%的醫(yī)生表示院內(nèi)對(duì)血液移植注：移植艙外的千級(jí)/萬(wàn)級(jí)層流床和普通病床院天數(shù)發(fā)現(xiàn)：來(lái)特莫韋組患者再入院的平均住院天數(shù)低于對(duì)照組39。該研究印證了使用來(lái)特莫韋預(yù)防CMV感染對(duì)縮短平均住數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生床位飽和也對(duì)移植患者管理有所影響，82%的調(diào)研醫(yī)生認(rèn)21]。根據(jù)定性調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分中心因普通病床的床位飽和而不能讓移植患者及時(shí)出艙，既影響了移植艙的使用，也會(huì)影響數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生除用于醫(yī)院自身的行政管理，平均住院天數(shù)在《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2022版)》(以下簡(jiǎn)稱公立醫(yī)院績(jī)效考核)中也有逐步降低的要求。若移植中心能夠降低患者移臨床醫(yī)生普遍認(rèn)可成功預(yù)防CMV感染間接降低住院患者DDDs。已有研究探討移植患者CMV感染與細(xì)菌和真菌合并感發(fā)細(xì)菌和真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加40,41，進(jìn)而患者抗菌藥物使用也會(huì)增加。DDDs是公立醫(yī)院績(jī)效考核關(guān)于合理用藥的重要考核CMI數(shù)值越高，代表醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù)越高。在本次調(diào)研中，感染而分散精力；避免感染患者占用床位，從而可以收治更多疑難雜癥患者，提升科室的CMI。CMI也是受到醫(yī)院高度重視在《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)(試行)》中，CMI也是評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生感染將簡(jiǎn)化移植患者管理的整體流程，緩解醫(yī)生工作焦慮感。對(duì)于出艙患者，醫(yī)生往往疲于應(yīng)對(duì)包括急性/慢性GvHD、真菌感染、病毒感染、血液疾病復(fù)發(fā)在內(nèi)的各類病情發(fā)展變化，工感染能夠簡(jiǎn)化移植整體管理流程，97%的醫(yī)生認(rèn)為自身的工作數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研的國(guó)內(nèi)91家血液移植中心，150位臨床醫(yī)生可顯著提高移植后180天總生存率(兩組分別為73.0%和80防的患者6個(gè)月總生存率為86.1%，顯著高于對(duì)照組(66.8%,在死亡率方面，日本的真實(shí)世界研究報(bào)道了移植后500天累計(jì)非復(fù)發(fā)死亡率，來(lái)特莫韋組顯著低于對(duì)照組(4.7%vs.Cox回歸模型分析了CMV血清學(xué)陽(yáng)性受者中來(lái)特莫韋組和對(duì)照組的1年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)來(lái)特莫韋組的死亡風(fēng)險(xiǎn)更低為探討CMV特異性藥物預(yù)防的成本效果，美國(guó)46、香港47和意大利48的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究對(duì)比來(lái)特莫韋預(yù)防與搶先治療的經(jīng)濟(jì)性。研究角度采用支付方角度或衛(wèi)生體系角度，即僅考慮直接醫(yī)療成本；基于當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)亡率等臨床結(jié)局，改善患者的移植預(yù)后和長(zhǎng)期生存，還通過降CytomegalovirusinHematopoietic-CellTransplant28.VyasA,RavalAD,KamatS,LaPlanteK,TangY,ChemalyRF.Real-ProphylaxisinAllogeneicHematopoieticCe1093/o?d/ofac687nd,Placebo-ControlledTrialEvaluatingtheSafetyanfTransplantationandCe31.VyasA,RavalAD,KamatS,LaPlanteK,TangY,ChemalyRF.Real-WProphylaxisinAllogeneicHematopoieticCe1093/o?d/ofac687CytomegalovirusinHematopoietic-CellTransplantforcytomegalovirusreactivationinhematopoieticcelltraseronegativerecipientsofstemcelltransplantsfromseropositivedonors:evidenceforindirecte?ectsofprimaryCMVinfection.Jriskincalcineurininhibitor-celltransplantation.Blood38.GolanY,TangY,Mt-IsaS,etal.ImpactofLetermoviProphylaxisonRe-HospitalizationFollowingAllogeneicHematopoieticStemCellTransplantation:AnAnalysisofaPhaseIIIRandomizedClinicalTrial.PharmacoeconOpen.2021;5(3):469-473.doi:10.1007/s400264-939.GolanY,TangY,Mt-IsaS,etal.ImpactofLetermoviProphylaxisonRe-HospitalizationFollowingAllogeneicHematopoieticStemCellTransplantation:AnAnalysisofaPhaseIIIRandomizedClinicalTrial.PharmacoeconOpen.2021;5(3):469-473.doi:10.1007/s400264-940.NicholsWG,CoreyL,bacterialandfungalinfectionarecipientsofstemcelltransplantsfromseropositivedonors:evidenceforindirecte?ectsofprimaryCMVinfection.JInfectDis.2002;185(3):273-282.doi:10.1086/33862441.SalzbergerB,Bowdenallogeneicmarrowtransplantrecipientsreceivingganciclovirforpreventionofcytomegalovirusdisease:riskfactorsandoutcome.Blood.1997;90(6):2502-250842.MoriY,JinnouchiF,TakenakaK,etal.E?cacyofprophylacticletermovirforcytomegalovirusreactivationinhematopoieticcelltransplantation:amulticenterreal-worlddata.BoneMarrowTransplant.2021;56(4):853-862.doi:10.1038/s41409-020-01082-z43.YoshimuraH,SatakeA,IshiiY,etal.Real-worlde?cacyofletermovirprophylaxisforcytomegalovirusinfectionafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation:Asingle-centerretrospectiveanalysis.JInfectChemother.2022;28(9):1317-1323.doi:10.1016/j.jiac.2022.05.01944.MizunoK,SakuraiM,KatoJ,etal.Riskfactoranalysisforcytomegalovirusstemcelltransplantation.TransplInfectDis.2022;24(6):e13904.doi:10.1111/tid.13904Prophylaxison1-YearMortalityAfterAllogeneicHematopoieticCellTransplantation:ARetrospectiveCohortStudy.ClinInfectDis.2022;75(5):795-804.doi:10.1093/cid/ciab106446.AlsumaliA,ChemalyRF,GrahamJ,etal.Cost-e?ectivenessanalysisofcytomegalovirusprophylaxisinallogeneichematopoieticcelltransplantrecipientsfromaUSpayerperspective.JMedVirol.2021;93(6):3786-3794.doi:10.1002/jmv.2646247.ChanTS,ChengSS,ChenWT,etal.Cost-e?ectivenessofletermovirascytomegalovirusprophylaxisinadultrecipientsofallogeneichematopoieticstemcelltransplantationinHongKong.JMedEcon.2020;23(12):1485-1492.doi:10.1080/13696998.2020.184332148.RestelliU,CroceD,PacelliV,CiceriF,GirmeniaC.Cost-e?ectivenessanalysisoftheuseofletermovirfortheprophylaxisofcytomegalovirusinadultcytomegalovirusseropositiverecipientsundergoingallogenichematopoieticstemcelltransplantationinItaly.InfectDrugResist.2019;12:1127-1138.Published2019May8.doi:10.2147/IDR.S196282|13望在預(yù)防上，來(lái)特莫韋的上市雖然有效滿足了臨床需求，但部分中心未能依照國(guó)內(nèi)說明書推薦的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防療程和時(shí)間(可在移植當(dāng)天或不晚于移植后28天開始給藥，應(yīng)持續(xù)使用至移植另外，即便在移植100天后，仍有發(fā)生CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是急/慢性GvHD患者，但目前這階段的預(yù)防還未受到充分的重1.2搶先治療尚無(wú)統(tǒng)一的啟動(dòng)閾值，同時(shí)缺乏安全性良好在搶先治療方面，目前尚無(wú)經(jīng)過驗(yàn)證的統(tǒng)一的病毒載量標(biāo)準(zhǔn)作為啟動(dòng)搶先治療的閾值，因此臨床上啟動(dòng)搶先治療的時(shí)機(jī)依賴于頻繁的病毒檢測(cè)和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，增加了患者的痛苦疾病患者前期并無(wú)CMV病毒血癥或診斷時(shí)不伴CMV病毒血癥,應(yīng)，可導(dǎo)致骨髓抑制、腎功能損害等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用易發(fā)生耐藥；同時(shí)存在藥物間交叉耐藥的問題50。療效和安全性不在疾病治療方面，臨床長(zhǎng)期缺乏有效的治療藥物?；颊咭坏┻M(jìn)展到CMV疾病，死亡率高達(dá)20%~60%51。目前國(guó)內(nèi)臨床其他方案如丙種球蛋白(簡(jiǎn)稱“丙球”)、CMV特異性丙球、床實(shí)踐和沉淀，已經(jīng)形成相對(duì)比較固定的流程，并被臨床醫(yī)生熟悉掌握。但在預(yù)防上，由于既往長(zhǎng)期以來(lái)預(yù)防的缺失，部分中心還未建立起標(biāo)準(zhǔn)化的一是將CMV感染預(yù)防作為allo-HSCT移植后的常規(guī)步驟?？紤]到相關(guān)藥物來(lái)特莫韋已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市并進(jìn)入醫(yī)保，可及性問題被有效解決，針對(duì)所有CMV血清學(xué)陽(yáng)二是建立CMV感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)療程。及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防(移植后28天內(nèi))，并保證預(yù)防的時(shí)長(zhǎng)(移植后100天)，可有效降低移來(lái)特莫韋的一項(xiàng)關(guān)鍵Ⅲ期臨床研究