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文檔簡介
暈厥病例一例暈厥病例一例(1)
一、病例介紹患者,XX,女性,74歲(入院日期:2011.7.25)“突發(fā)人事不省3小時”為主訴入院。既往史:一周前因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱”于當?shù)匦l(wèi)生院靜滴“阿奇霉素”等抗生素至今(具體不詳)。家族史:無類似暈厥病史。暈厥病例一例(1)體格檢查:入院查體:T36℃,P74次/分,R20次/分,BP132/87mmHg,神志清楚,頸靜脈無充盈,肝頸靜脈回流征陰性,雙肺呼吸音粗,可聞及少量散在濕性羅音,心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心界無明顯擴大,心率74次/分,律不齊,可聞及早搏,15次/分,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。暈厥病例一例(1)輔助檢查:(7.25)急診血常規(guī):WBC14.5×109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171×109/L。肌鈣蛋白:<0.01ug/L。急診全套:GLU10mmol/L、K4.0mmol/L。BNP:291pg/ml。急診心肌酶:正常。手術(shù)前檢查:正常。暈厥病例一例(1)床邊胸片:胸片(X1045297):雙肺肺水腫改變?建議進一步檢查。暈厥病例一例(1)急診心電圖QT=500ms,QTc=625室性早搏深倒T波暈厥病例一例(1)會診神經(jīng)科會診:暈厥待查:TIA?癲癇?我科會診:惡性心律失常?心肌炎?冠心???血管反射性?暈厥病例一例(1)入科心電圖:短短長尖端扭轉(zhuǎn)暈厥病例一例(1)QT=499ms,QTc=654暈厥病例一例(1)輔助檢查(7.26)生化全套:大致正常。肌鈣蛋白:<0.01ug/L。PCT:1.69gu/l。CRP:89.9mg/L。暈厥病例一例(1)心彩超:心彩超暈厥病例一例(1)診斷:1.長QT綜合征,短陣尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速,心源性暈厥。2.肺部感染
暈厥病例一例(1)入院治療情況:5%GS20ml+25%硫酸鎂10ml緩慢靜推。5%GS20ml+2%利多卡因100mg緩慢靜推后以1mg/kg/h泵入。5%GNS500ml+25%硫酸鎂10ml+10%氯化鉀10ml靜滴Qd。NS100ml+阿莫西林氟氯西林2.0靜滴BidNS100ml+沐舒坦90mg靜滴Qd暈厥病例一例(1)經(jīng)上述處理后約10余分鐘室性早搏明顯減少。QT=480ms,QTc=575暈厥病例一例(1)入院后第三天停用利多卡因泵入,改為美西律0.1tid加用倍他樂克23.75mgqd暈厥病例一例(1)入院后第四天QT=455ms,QTc=475暈厥病例一例(1)出院情況:患者訴無咳嗽、咳痰,床旁輕體力活動無明顯氣喘,無發(fā)熱、畏冷,無胸悶、胸痛等,查體:BP126/70mmHg,神志清楚,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕羅音,心率64次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無浮腫。
暈厥病例一例(1)出院帶藥:倍他樂克緩釋片47.5mgqd至今。暈厥病例一例(1)隨訪情況:QT=423ms,QTc=445暈厥病例一例(1)
二、問題?1.該例病例是先天遺傳性LQTS?還是后天獲得性LQTS?2.如何從該例患者心電圖上獲得發(fā)生TdP前的一些預警信息?3.該例患者發(fā)生TdP如何與多形性室速相鑒別?4.該例LQTS患者處理是否恰當?暈厥病例一例(1)先天性長QT綜合征的診斷標準心電圖及臨床表現(xiàn)計分ECGAQTc>0.4830.46-0.4720.45(男)1
BTdP2
CT波電交替1
D3個導聯(lián)中切跡型T波1
E
心率低于同齡正常值0.5臨床病史A暈厥與體力或精神有關2
B暈厥與體力或精神無關1
C先天性耳聾0.5家族史A家族中有確定的LQTS者1
B直系中有30歲以下無法解釋的心性猝死0.5≤1分,可能性??;2-3分,可能為LQTS;≥4分,可能性大暈厥病例一例(1)引起QT間期延長的藥物及引起Tdp的發(fā)生率藥物類別具體藥物Tdp發(fā)生率I類抗心律失常藥物奎尼丁、丙吡胺奎尼丁1.5%(女>男)III類抗心律失常藥物多非利特、索他洛爾、阿奇利特、胺碘酮索他洛爾3.5%(女>男)胺碘酮<1%(女>男)促胃動力藥阿司咪唑、特非那定<0.1%抗生素,大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素發(fā)生率遠低于紅霉素、克拉霉素,<0.1%抗生素,喹諾酮類氟喹諾酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星氟喹諾酮、莫西沙星發(fā)生率低,司帕沙星發(fā)生率高,<0.1%抗生素,抗真菌類酮康唑、氟康唑、潘他米丁<0.1%抗精神病藥吩噻嗪類(硫利達嗪、氯丙嗪),丁酰苯類(氟哌利多、氟哌啶醇),匹莫齊特<0.1%抗虐藥氯氟菲醇、氯喹<0.1%其它藥三氧化三砷、美沙酮美沙酮<0.1%暈厥病例一例(1)患者女兒的心電圖QT=400ms,QTc=419暈厥病例一例(1)QT=500ms,QTc=625QT=480ms,QTc=575QT=423ms,QTc=445入院心電圖入院第四天出院心電圖暈厥病例一例(1)2.發(fā)生TdP前的一些預警參數(shù)1.QTc較基礎延長60ms,QTc>500ms。2.T-U波畸形。3.T波電交替。暈厥病例一例(1)急診心電圖QT=500ms,QTc=625msTU波畸形暈厥病例一例(1)T波電交替暈厥病例一例(1)3.Tdp與多形性室性心動過速的鑒別暈厥病例一例(1)入科心電圖:QT=499ms,QTc=654ms溫醒現(xiàn)象短短長尖端扭轉(zhuǎn)暈厥病例一例(1)冷卻現(xiàn)象暈厥病例一例(1)4.獲得性長QT的處理:1.立即停止明確或可能誘發(fā)TdP的藥物(I類,證據(jù)級別是A級)2.無論血鎂水平如何,靜脈注射硫酸鎂(IIa類,證據(jù)級別是B級)3.補鉀,并控制于4.5-5.0mmol/L(IIb類,證據(jù)級別是C級)4.對心動過緩或長間歇依賴可考慮經(jīng)靜脈心房或心室行臨時起搏5.患者TdP不能自行終止或蛻化成室顫,應立即行電復律6.ICD植入(不能明確Tdp病因且日后有發(fā)生心臟性猝死危險的患者)暈厥病例一例(1)謝謝!暈厥病例一例(1)啟示1.做為一名臨床醫(yī)生,要認真對待每一份患者的心電圖,不要因為你的疏忽貽誤了病人的最佳診治時機。2.獲得性LQTS所致Tdp是一種較少見但具有潛在致命性的心律失常,是院內(nèi)及院外心源性猝死的重要原因之一。同時它也是一類可以預防和治療的惡性心律失常。
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