咯血的診斷與治療

咯血的診斷與治療

（一）一般概論：喉以下的呼吸及道式肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血。

它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml為大咯血。

內(nèi)容：（二）咯血的常見(jiàn)疾病：

咯血見(jiàn)于氣道或肺部炎癥，包括各種病原：如細(xì)菌、支原體、衣原體、寄生蟲、霉菌、結(jié)核等；腫瘤：如肺癌，肺部轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫等；肺血管病變：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原發(fā)性肺A高壓，Good-pasture綜合征，肺動(dòng)靜脈瘺，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等；心臟病變：如二尖瓣狹窄，心房黏液瘤等；出凝血機(jī)制障礙：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治療等；其它如流行性出血熱，子宮內(nèi)替移位癥，腎炎肺出血綜合征；特發(fā)性咯血，經(jīng)各種手段檢查，咯血原因難定，長(zhǎng)期對(duì)健康影響，長(zhǎng)期隨訪觀察已全身或器官損害。（三）咯血常用的診斷方法1：詳細(xì)詢問(wèn)病史：如青少年咯血絆低熱、盜汗、又辦肺結(jié)核可能性大，40歲以上男性患者、吸煙、持續(xù)性痰血，支氣管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血與月經(jīng)周期有關(guān)為替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥），咯血伴畏寒，發(fā)熱、大量臭、膿痰為肺膿腫等；咯血常用的診斷方法2：細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音——支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音——慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征?？┭Ｓ玫脑\斷方法3：

胸部X線檢查：胸啟、體層攝影，支氣管造影，這些影像學(xué)時(shí)點(diǎn)，可給咯血的病因診斷提供依據(jù)，如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時(shí)支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等；咯血常用的診斷方法4-7：痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項(xiàng)檢查取材方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)；支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；超聲檢查：如風(fēng)心二狹；血液常規(guī)檢查：如血液病。（一）癥狀的診斷：1.咯血與嘔血鑒別見(jiàn)下表：（四）咯血的診斷：

后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時(shí)借助鼻鏡，間接喉鏡檢查，不難鑒別。2.咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別：

結(jié)合病史、體征、X線支氣管鏡、超聲檢查，血液常規(guī)檢查，痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查等；可作出咯血的診斷；病因診斷2：

咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多少，病人狀態(tài)病情急緩采取響應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救。五、咯血的治療

腦垂體后葉素：

垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。注射過(guò)程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停止注射。

擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持，此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛少量冬眠靈，硝酸甘油等均可使用。應(yīng)用普魯卡因，注意皮試。

普魯卡因：非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療。

躺皮質(zhì)激素：

a、魚精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過(guò)72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血。

b、6-