瑞通立治療急性肺栓塞觀察和護(hù)理

瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理內(nèi)一科戴明月急性肺血栓栓塞癥(PTE)國(guó)外發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病,病死率高達(dá)25%~30%。溶栓及抗凝治療是治療PTE最有效的治療措施，本品活性成分為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，化學(xué)名為瑞替普酶(r-PA)，商品名為瑞通立。(r-PA)是近年來(lái)治療PTE最好的藥物之一,目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于此藥的護(hù)理文獻(xiàn)?，F(xiàn)將我院一年來(lái)使用該藥治療PTE過(guò)程中出現(xiàn)的副作用的觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。1材料與方法1.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積或次面積肺栓塞;(2)本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在30d之內(nèi);(3)年齡<75歲。共有16例患者符合上述條件,男9例,女7例,中位年齡50歲。其中血栓性靜脈炎5例,心肌病2例,慢性肺病2例,創(chuàng)傷2例,骨折2例,其他誘因3例。1.2治療方法：“瑞通立”是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，屬于第３代溶栓藥物。其作用機(jī)理是通過(guò)激活血栓中的纖溶酶原，變成有活性的纖溶酶，進(jìn)而降解網(wǎng)狀不溶性的纖維蛋白，也就是溶解血栓。組織型纖溶酶原激酶是人體內(nèi)含量極少的一種蛋白，有溶解血栓的作用。人體產(chǎn)生血栓時(shí)，需要補(bǔ)充外源性的此種蛋白，促進(jìn)血栓的溶解。最常用的給藥方法為瑞通立應(yīng)該18mg+18mg分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘。輔助治療:r-PA推注完畢后根據(jù)凝血3項(xiàng)(APTT)值給克賽0.4ml每12h皮下注射,華法令口服。1.3結(jié)果判定治愈:呼吸困難基本消失,胸痛完全緩解,影像學(xué)檢查治愈或基本治愈;顯效:呼吸困難明顯消失,胸痛明顯緩解,影像學(xué)檢查顯效;進(jìn)步:呼吸困難改善,胸痛中度緩解,影像學(xué)檢查顯效。2結(jié)果治愈5例(31%);顯效8例(50%);進(jìn)步1例(6%)。3護(hù)理要點(diǎn)3.1加強(qiáng)心理護(hù)理,做好宣教PTE一般發(fā)病急、病情變化快,患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。因此應(yīng)多關(guān)心體貼患者,耐心做好安慰解釋工作,介紹治療效果顯著的病例,解除思想負(fù)擔(dān),更好地配合治療。要求護(hù)士全面掌握該治療的特點(diǎn),在病人明確診斷后仔細(xì)介紹該治療新方法的原理和過(guò)程,使病人對(duì)治療有全面的了解。3.2出血的預(yù)防r-PA可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,導(dǎo)致纖維蛋白降解、血塊溶解。同時(shí)r-PA可導(dǎo)致血紅細(xì)胞比積、血紅蛋白值、凝血因子的下降,注射時(shí)應(yīng)注意。溶栓前宜留置外周靜脈套管針,以便溶栓中取血監(jiān)測(cè),治療期間避免皮內(nèi)、皮下、肌肉注射及動(dòng)、靜脈穿刺,以防出血。護(hù)士應(yīng)了解藥物的毒性反應(yīng),提高靜脈穿刺一次成功率,避免在一根血管上反復(fù)穿刺。患者必須絕對(duì)臥床2~3周,大小便均在床上,檢查時(shí)用平車接送。護(hù)士做各項(xiàng)護(hù)理操作均應(yīng)動(dòng)作輕柔,以防損傷皮膚黏膜。護(hù)士應(yīng)了解病人的凝血狀態(tài),密切觀察全身各器官系統(tǒng)有無(wú)出血傾向,如穿刺點(diǎn)滲血、皮下出血點(diǎn)、牙齦出血、鼻衄、胃黏膜出血、腦出血,一旦發(fā)現(xiàn)出血征象要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。3.3出血的護(hù)理因r-PA的半衰期短,相對(duì)血漿A半衰期(T1/2A)是11~16min,對(duì)凝血系統(tǒng)影響輕微,大多數(shù)出血患者,不需特殊治療,經(jīng)中斷溶栓治療,出血均可自行停止。對(duì)出血面積較大的血腫,經(jīng)過(guò)人工壓迫止血可被控制。本文應(yīng)用r-PA治療中,4例出現(xiàn)了輕度的出血反應(yīng),發(fā)現(xiàn)后立即停用r-PA后出血自行停止。2例出現(xiàn)了面積逐漸增大的血腫,給以人工鹽袋壓迫24h后血腫面積無(wú)擴(kuò)大。3.4飲食與生活護(hù)理指導(dǎo)病人合理安排膳食,保障蛋白質(zhì)、維生素及粗纖維食物的攝入,少食油膩、高膽固醇的食物,并保持大便通暢,從而避免誘發(fā)出血。保證每日飲水量,多飲水可降低血液黏稠度、增加血流速度。r-PA溶栓期間,禁用牙刷,可用生理鹽水或溫水漱口,以保持口腔清潔。粗糙緊束的衣服均可使皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑加重,衣服應(yīng)柔軟舒適。有下肢靜脈血栓的,溶栓期間雙下肢略抬高,以減少血栓形成機(jī)會(huì),禁止熱敷、按摩,以防止栓子脫落。護(hù)理常規(guī)1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對(duì)臥床休息防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

5．吸氧。6．監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7．定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。

8．觀察用藥反應(yīng)。溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理2．有效制動(dòng)3．做好皮膚護(hù)理4．合理營(yíng)養(yǎng)5．保持大便通暢

溶栓后的并發(fā)癥出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。

護(hù)理問(wèn)題P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無(wú)心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。P2氣體交換受損：1安置患