血管性帕金森綜合癥治療進展 091016

血管性帕金森綜合癥治療進展浙醫(yī)一院神經(jīng)內(nèi)科鄭旭寧教授血管性帕金森綜合癥(VascularParkinsonism,VP)簡述血管性帕金森綜合癥(VP)定義及其形成過程ThanviB.etal.AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.血管性帕金森綜合癥(VP)是由腦血管病變引起的與帕金森病具有相似臨床表現(xiàn)的一組綜合癥11929年，Critchley首次提出動脈硬化性帕金森綜合癥(ArterioscleroticParkinsonism,AP)的概念2僅基于臨床表現(xiàn)，缺乏進一步病理及影像學(xué)證據(jù)支持，未被廣泛接受可能導(dǎo)致該病與帕金森病(ParkinsonDisease,PD)的診斷混淆1960年代，由于定義和診斷標準存在分歧，AP的概念一直未被廣泛接受21980年代，隨著新的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及病理研究的深入，AP概念被修正為VP，并最終確認2VP：VascularParkinsonismZijlmasJC,etalNeurology,1995,45(12):2183-2188.VP病變本質(zhì)是腦血管病變CT可見:基底節(jié)腔隙性梗死不同形式的腦萎縮尾狀核頭部密度減低和變小尸檢證實:某些臨床表現(xiàn)近似帕金森病的患者紋狀體區(qū)存在血管病變及腔隙性梗死VP發(fā)病機制/危險因素/藥物作用環(huán)節(jié)BenamerHT.etal.EurNeurol.2009;61(1):11-5.Epub2008Oct24.血管病變危險因素長期高血壓全血比粘度增高血小板聚集纖維蛋白原升高基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死VP危險因素包括：糖尿病、原發(fā)性高血壓和動脈粥樣硬化目前治療藥物均作用于VP發(fā)病機制血管病變危險因素環(huán)節(jié)VP發(fā)病機制臨床癥狀出現(xiàn)紋狀體多巴胺受體及通路破壞VP的流行病學(xué)及典型癥狀帕金森綜合癥在人群中的發(fā)病率為161/10萬1VP在帕金森綜合癥中的比例約為3-6%1西班牙文獻報道

8%

3-6%

4.4%意大利文獻報道經(jīng)影像和病理證實VP的典型癥狀2運動遲緩步態(tài)失調(diào)姿勢不穩(wěn)錐體束征癡呆下肢癥狀重于上肢無靜止性震顫多巴胺治療無效嚴重影響患者生活質(zhì)量ThanviB.etal.AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.VP在帕金森綜合癥中的比例VP的簡明診斷標準RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.4項PD癥狀中的2項

下列各項靜止性震顫肌強直運動減少姿勢不穩(wěn)定不同程度智能障礙及錐體束征原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化或腦卒中病史左旋多巴治療效果欠佳排除藥物或其它原因引起的帕金森綜合癥＋日本學(xué)者戶村則昭等提出的診斷標準戶村則昭,

etal.腦と神經(jīng),1985,37(10):1007步行呈碎步、前沖步態(tài)、協(xié)作減少和肌強直,震顫特別是靜止性震顫少見伴有不同程度智能障礙及錐體束征有高血壓動脈硬化病史或有腦卒中病史發(fā)病年齡較PD晚,多巴胺替代治療效果欠佳排除藥物性或其他原因引起的帕金森綜合征Winikates等提出的診斷標準ThanviB.etal.

AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.臨床特征評分病理或血管造影顯示彌散的血管疾病卒中發(fā)生1個月內(nèi)出現(xiàn)帕金森綜合癥2次及以上卒中史2個及以上卒中危險因素2個及以上血管性病灶的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)2分1分1分1分1分Winikates和Jankovic提出的用于診斷VP的血管評分標準VP=帕金森綜合癥+血管評分累計2分及以上VP診斷標準期待共識VP診斷標準期待進一步共識明確診斷標準有助解決臨床工作難點：VP與帕金森病(ParkinsonDisease,PD)的鑒別診斷VP與PD的鑒別診斷RampelloL.etal.JNeurol.2005Sep;252(9):1045-9.

VP

PD

發(fā)病年齡

60歲以上

40～60歲

性別

男多于女

無明顯差異

既往史

高血壓、卒中發(fā)作

無特殊

起病形式

亞急性或急性

隱襲

初發(fā)癥狀

偏側(cè)性(以動作緩慢,步行障礙多見)

雙側(cè)性(以震顫為多見)

病程經(jīng)過

較快速地階梯式進展

緩慢進行

面容

表情缺乏

假面具樣

肌張力增高

呈僵直-痙攣樣增高,無齒輪樣現(xiàn)象,上肢以屈肌.下肢以伸肌為明顯,下肢比上肢重

齒輪樣肌張力增高明顯,上肢與下肢、屈肌與伸肌同樣受累

靜止性震顫

無

常見

四肢攣縮

易發(fā)生

較少見

凍僵足

罕見

多見

步態(tài)

多見碎步、寬基步

慌張步態(tài)

體位

能直立

多為前傾屈曲姿位

假性球麻痹

多見

無

錐體束征

常有

無

智能減低

多見、常與血管性癡呆并發(fā)

較輕

情感失禁

多見

無

尿便失禁

常見

無

CT、MRI

基底節(jié)或(和)半卵圓中心多發(fā)性腔隙性梗死

MRIT2加權(quán)可見殼核部分或全部信號減低

多巴胺療效

較差

顯著PD與VP的影像學(xué)對比趙德強JFirst

MedUniv2005;(25)7PD患者的CT影像圖像A顯示雙側(cè)蒼白球鈣化，輕度腦萎縮圖像B無明顯改變VP患者的MRI影像圖像C顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗塞改變圖像D顯示雙側(cè)腦白質(zhì)變性血管性帕金森綜合癥(VascularParkinsonism,VP)治療現(xiàn)狀用PD藥物治療VP效果不佳目前多數(shù)資料已證明VP患者大多數(shù)對左旋多巴治療效果不佳可能由于VP患者多有繼發(fā)于黑質(zhì)神經(jīng)元突觸后的結(jié)構(gòu)損害，因此不能提高對突觸前多巴胺的反應(yīng)RektorIJNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.PD藥物治療VP無效血管性帕金森綜合癥治療的關(guān)鍵：找到一種安全有效的降低血管病變危險因素的藥物VP治療的新希望—思爾明WinbladB.linDrugInvestig.2008;28(9):533-52.思爾明(尼麥角林)的藥理作用

受體拮抗劑，可舒張血管，增加動脈血流量增加膽堿和兒茶酚胺的效能抑制血小板凝集提高代謝率，提高氧氣和葡萄糖的利用率具有神經(jīng)營養(yǎng)和抗氧化作用思爾明改善腦循環(huán)機理增加腦血流量WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52降低血管阻力增加紅細胞變形能力抑制血小板聚集WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52BoismareF,ClinExpPharmacolPhysiol.1980Mar-Apr;7(2):105-12外周血管阻力(達因/秒/厘米-5)(分鐘)思爾明(5mg,iv.)的血液動力學(xué)效應(yīng)圖例思爾明顯著降低外周血管阻力，血液動力學(xué)效應(yīng)明顯健康青年(10人/組)參與的關(guān)于思爾明的血液動力學(xué)效應(yīng)的運動試驗＊P<0.01思爾明改善腦循環(huán)WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52李飛.中國新藥與雜志.2000;(4):261-263思爾明聯(lián)合丹參治療腦梗死顯著增加患者腦血流量＊＃腦血流量變化值(ml/100g×1min)治療15d后腦梗死患者腦血流量變化＊P<0.01vs.基線，＃

P<0.01vs.丹參組思爾明改善腦循環(huán)＊＃＊＃＊＃思爾明2mg/bid(n=50)+丹參20ml丹參20ml(n=50)＊P<0.05vs.基線；＊＊＊P<0.001vs.基線NagakawaY,etal.Arzneimittelforschung.1990Aug;40(8):862-4思爾明顯著抑制膠原、花生四烯酸、凝血酶原活性因子介導(dǎo)的血小板聚集作用＊＊＊＊＊＊＊膠原花生四烯酸凝血酶原活性因子聚集作用值基線4周8周思爾明改善腦循環(huán)口服思爾明5mg/tid(8周)對老年腦梗塞患者(n=11)血小板聚集作用的影響時間(s)容積(ml)Nagakawa