跟骨骨折骨缺損的手術(shù)治療

跟骨骨折骨缺損的手術(shù)治療

現(xiàn)在，隨著對(duì)跟骨生物力學(xué)、損傷病理機(jī)制和治療結(jié)果的深入研究，跟骨骨折主要傾向于手術(shù)。大量臨床研究顯示,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)良率在75%以上,療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療,但在是否植骨與植骨材料選擇的問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)論。筆者自1999年1月~2007年1月,收治129足跟骨骨折骨缺損,分別行解剖鋼板內(nèi)固定、內(nèi)固定并自體或異體植骨治療,現(xiàn)分析報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)2手術(shù)后8個(gè)月、24個(gè)月a組與b、c組boller角、gissone角、丘部總高的比較表2所有病例均經(jīng)過(guò)24個(gè)月以上隨訪(24~96個(gè)月,平均34個(gè)月),于手術(shù)前、術(shù)后第1天、8個(gè)月、24個(gè)月測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。手術(shù)前后三組各自差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),三組手術(shù)后當(dāng)天并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別(P>0.05)。手術(shù)后8個(gè)月、24個(gè)月A組與B、C組的Bohler角、Gissane角、丘部總高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P<0.05),但是B組和C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1~3。術(shù)后A組3例流出淡黃色液體,切口延遲愈合;1例出現(xiàn)腓腸皮神經(jīng)損傷癥狀,給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,半年后復(fù)查癥狀消失。1例出現(xiàn)腓骨長(zhǎng)短肌腱滑脫,拆除鋼板時(shí)給予修復(fù)固定,癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。B組1例切口流出淡黃色液體、延遲愈合,1例腓腸皮神經(jīng)損傷。C組2例切口流出淡黃色液體,延遲愈合,1例腓骨長(zhǎng)短肌腱滑脫。傷口流出淡黃色液體者均給予拆開(kāi)1~2針縫線,每天對(duì)癥換藥,加壓包扎,在20~26d愈合,恢復(fù)后無(wú)反復(fù)。3討論1.1手術(shù)方法及注意事項(xiàng)本組129足,A組(鋼板內(nèi)固定組)36足,男性21足,女性15足;平均年齡46歲(17~65歲)。高處墜落傷18足,車禍傷10足,壓砸傷8足;3例合并腰椎壓縮性骨折,2例合并其他肢體或骨盆骨折。其中SandersⅡ型骨折10足,Ⅲ型17足,Ⅳ型9足。B組(內(nèi)固定并自體骨移植組)48足,男性25足,女性23足;平均年齡43歲(17~67歲)。高處墜落傷31足,車禍傷9足,壓砸傷8足;4例合并腰椎骨折,3例合并其他肢體或骨盆骨折,其中SandersⅡ型骨折12足,Ⅲ型23足,Ⅳ型13足;C組(內(nèi)固定并異體骨移植組)45足,男性24足,女性21足;平均年齡45歲(18~66歲)。高處墜落傷30例,車禍傷8例,壓砸傷7例;2例合并腰椎壓縮性骨折,2例合并其他骨折。Ⅱ型骨折9足,Ⅲ型21足,Ⅳ型15足。足部腫脹嚴(yán)重,伴或不伴張力性水泡的病例均行石膏外固定,并常規(guī)應(yīng)用藥物進(jìn)行消腫治療;均在皮膚皺紋試驗(yàn)陰性后進(jìn)行手術(shù),時(shí)間10~14d。1.2手術(shù)方法手術(shù)均為同一術(shù)者,切口均采用足跟外側(cè)“L”形切口,內(nèi)固定物均為解剖型跟骨鋼板。切口為了避免損傷腓腸神經(jīng),比經(jīng)典切口稍偏后,用手術(shù)刀直接切至骨質(zhì)(不使用電刀切割組織),將跟骨外側(cè)軟組織向上分離至距下關(guān)節(jié),利用無(wú)牽拉技術(shù)暴露術(shù)野,顯露并保護(hù)好跟骨外側(cè)動(dòng)脈、腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓腸皮神經(jīng)。充分顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面,必要時(shí)可以打入直徑2mm克氏針將外側(cè)壁呈合頁(yè)狀翻開(kāi),用撬骨刀沿外側(cè)壁后距關(guān)節(jié)面塌陷之骨折線插入后,向上撬撥,使后距關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常。對(duì)于跟骨體增寬的恢復(fù),可以在抬高后關(guān)節(jié)面后,用跟骨嵌打器沿外側(cè)壁向內(nèi)用力敲打擠壓復(fù)位。對(duì)于跟骨體軸短縮的恢復(fù),應(yīng)配合跟骨復(fù)位鉗牽拉或用直徑3mm克氏針橫向穿過(guò)跟骨結(jié)節(jié)向后牽拉并抬高后距關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn);恢復(fù)跟骨的寬度和Bohler角及Gissane角。檢查骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常后可用克氏針臨時(shí)固定。B和C組充分植骨于關(guān)節(jié)面下外側(cè)壁內(nèi)。放置支持板,按操作要點(diǎn)進(jìn)行螺釘固定。檢查固定的牢固度和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度。用生理鹽水和碘伏稀釋液沖洗創(chuàng)面,放置硅膠管引流,徹底止血,逐層縫合傷口,加壓包扎。術(shù)后第2天常規(guī)拔除引流管,異體骨移植組常規(guī)應(yīng)用3d皮質(zhì)激素。自體骨均取髂骨,同種異體骨均購(gòu)自山西奧瑞,含BMP2(每10g含3mg)。1.3boller角、gissone角、t截面軸面手術(shù)前后行跟骨側(cè)軸位X線片(圖1、2)和CT橫軸位、冠狀位檢查,對(duì)Bohler角、Gissane角、跟骨水平全長(zhǎng)、丘部總高、軸長(zhǎng)和體寬進(jìn)行測(cè)量。1.4與b、c組交叉評(píng)價(jià)采用SPSS13統(tǒng)計(jì)軟件分析手術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天A、B、C組情況并相互交叉比較,A組手術(shù)后8個(gè)月、24個(gè)月與B、C組之間交叉比較,應(yīng)用q檢驗(yàn)。按Marryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能:A組優(yōu)16足,良15足,可5足,優(yōu)良率達(dá)86.11%;B組優(yōu)30足,良14足,可4足,優(yōu)良率達(dá)91.67%;C組優(yōu)28足,良14足,可3足,優(yōu)良率達(dá)90.33%。3.1解剖型鋼板內(nèi)固定的必要性跟骨是足部最大的一塊跗骨,由薄的皮質(zhì)骨包著豐富的松質(zhì)骨組成的不規(guī)則長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)。由于跟骨特殊的解剖特性決定跟骨骨折后容易造成松質(zhì)骨壓縮并骨缺損,Bohler角消失或成負(fù)角,距下關(guān)節(jié)面硬化,跟腱止點(diǎn)向上、前方移位,跟骨軸向短縮,成角畸形,足弓扁平,骨贅出現(xiàn)。由于跟骨畸形從而引起相鄰關(guān)節(jié)的病理變化,致功能障礙及后期嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于嚴(yán)重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,必須切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療,達(dá)到后距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和可靠的固定,恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度,恢復(fù)正常的Bohler角和Gissane角,這是治療的關(guān)鍵。因?yàn)楦浅休d的特殊性,要求傷后盡量解剖復(fù)位?；謴?fù)塌陷的跟骨后距關(guān)節(jié)面,并對(duì)其進(jìn)行牢固內(nèi)固定,是促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的重要條件。跟骨骨折中,塌陷的切開(kāi)復(fù)位后距關(guān)節(jié)面骨折塊往往是最不穩(wěn)定、最難處理的,要使跟骨后距關(guān)節(jié)面骨折塊得到有效固定,必須在跟骨的內(nèi)、外側(cè)壁都有可靠的支撐點(diǎn),內(nèi)側(cè)的支撐點(diǎn)可以通過(guò)完整無(wú)移位的載距突或跟骨內(nèi)側(cè)壁得以實(shí)現(xiàn),解剖型鋼板可以從生物力學(xué)的角度最大限度滿足人體力學(xué)需要。從本文的資料分析,近期各手術(shù)組與手術(shù)前比較都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折SandersⅡ~Ⅳ型的首選方法,臨床療效也證明了這一觀點(diǎn)。手術(shù)后三組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明近期手術(shù)療效與手術(shù)方法的選擇差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中遠(yuǎn)期療效Bohler角、Gissane角方面,A組與B、C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。筆者分析認(rèn)為導(dǎo)致這種結(jié)果的原因在于,雖然A組手術(shù)恢復(fù)了恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度,恢復(fù)了正常的Bohler角和Gissane角,恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,但是由于患者后期下地負(fù)重及體力活動(dòng)的日常工作時(shí),關(guān)節(jié)面下沒(méi)有形成骨性支撐,故存在角度及高度的再丟失,影響患者行走功能和生活質(zhì)量。尤其鋼板內(nèi)固定物取出更加促使遠(yuǎn)期不適如疼痛、足弓變小等,導(dǎo)致部分患者最終行關(guān)節(jié)融合或置換術(shù),在重體力勞動(dòng)患者表現(xiàn)相當(dāng)明顯。而B(niǎo)、C組患者在術(shù)后24個(gè)月角度及高度的再丟失并不明顯。3.2種植異體骨在不同的臨床應(yīng)用本組異體骨及BMP2均購(gòu)自山西奧瑞骨庫(kù),在本組臨床應(yīng)用中沒(méi)有嚴(yán)重的相關(guān)免疫反應(yīng),國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也未見(jiàn)相關(guān)嚴(yán)重免疫反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。由