病情評估與術(shù)前討論課件

2021上半年“術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療標(biāo)準(zhǔn)〞培訓(xùn)

1、凡重大、疑難、新開展及二級以上手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，一級急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。

2、二級以上手術(shù)討論應(yīng)由科主住任主持，參加會議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士必須參加。術(shù)前討論制度

3、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。

4、凡風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。術(shù)前討論制度

5、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)會診科室會診，使大家有所準(zhǔn)備。

術(shù)前討論制度6、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出適宜的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察本卷須知及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。術(shù)前討論制度

7、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策。

8、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報(bào)醫(yī)務(wù)科審察批準(zhǔn)。術(shù)前討論制度

9、非急診的大、中級手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會議經(jīng)過由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕或主治醫(yī)師審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。10、術(shù)后小結(jié)

主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕或主治醫(yī)師對重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高技術(shù)水平，必要時(shí)，術(shù)后小結(jié)可邀請有關(guān)科室人員參加。術(shù)前討論制度疼痛的分類慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同對于癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或阻斷疼痛傳導(dǎo)路徑。多數(shù)患者的預(yù)期生存時(shí)間有限，通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性慢性非癌痛患者鎮(zhèn)痛的同時(shí)不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保存患者的生活質(zhì)量。

3、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對患者的評估。5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)：患者病情評估制度

1〕在科主任〔護(hù)士長〕指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。2〕隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對患者進(jìn)行病情評估。3〕在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。4〕評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字?；颊卟∏樵u估制度5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)：

6、積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。7、醫(yī)師對患者病情評估：1〕醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行?；颊卟∏樵u估制度

2〕按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫?患者病情評估表?。3〕手術(shù)〔或介入診療〕患者還應(yīng)在術(shù)前依照?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度?進(jìn)行術(shù)前評估。4〕患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時(shí)申請全院會診，進(jìn)行集體評估?；颊卟∏樵u估制度

5〕住院時(shí)間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。6〕患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知?；颊卟∏樵u估制度

7〕對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食本卷須知、康復(fù)本卷須知及尚未解決的問題等?；颊卟∏樵u估制度

初次評估：1、責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者平安；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和病癥管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2、鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理方案的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。7、護(hù)理對患者的病情評估患者病情評估制度

再次評估1、護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者平安；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和病癥管理；⑩治療依從性。患者病情評估制度7、護(hù)理對患者的病情評估

2、在以下情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反響；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。患者病情評估制度7、護(hù)理對患者的病情評估

8、教育監(jiān)督考核機(jī)制1〕對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。2〕本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤?；颊卟∏樵u估制度

8、教育監(jiān)督考核機(jī)制3〕醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進(jìn)行不定