心律失常-modified課件

心律失常CARDIACARRHYTHMIA傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)

結(jié)間束

房室結(jié)

希氏束

左右束支

浦肯野纖維

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走-交感神經(jīng)支配【心律失常的概念】頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度異常沖動順序異常心臟沖動1.沖動形成異?！?〕竇房結(jié)心律失?！?〕被動性異位心律〔逸搏、逸搏心律〕〔3〕主動性異位心律〔早搏、心動過速、房撲房顫、室撲室顫〕2.沖動傳導(dǎo)異?！?〕生理性〔干擾及房室別離〕〔2〕病理性〔傳導(dǎo)阻滯)〔3〕房室間傳導(dǎo)途徑異常〔預(yù)激綜合征〕【發(fā)病機制及分類】Phase1快速復(fù)極初期：鉀離子外流Phase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入細胞進行除極Phase2平臺期:持續(xù)的鉀離子外流和緩慢鈣離子內(nèi)流Phase3快速復(fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期或自動除極5Phases心肌細胞的動作電位心肌細胞興奮過程中興奮性的周期性變化觸發(fā)機制后除極閾電位觸發(fā)活動〔心律失?！匙月尚栽龈摺沧月杉毎托募〖毎秤|發(fā)活動〔后除極〕1.沖動形成異常早后除極：Ap的3期遲后除極：Ap的4期由Ca2+內(nèi)流增多引發(fā)；是Ca2+內(nèi)流過多而誘發(fā)的Na+短暫內(nèi)流2.沖動傳導(dǎo)異常：折返形成折返的三個條件折返通路單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)減慢病史體檢ECGHolter食管心電圖心內(nèi)電生理檢查【心律失常的診斷】竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征一、竇性心律失常竇性心律特點

ThenormalSinusNodeRhythm起源于SN(竇房結(jié))

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立；aVR導(dǎo)聯(lián)倒置60-100次/分P-R間期=0.12～0.20sP-P間期變異﹤0.12s正常心電圖定義：竇性心律，頻率>100次/分?！惨弧掣]性心動過速病因：運動或情緒沖動；咖啡、酒精；感染、發(fā)熱、休克、甲亢、貧血、心肌炎、心衰等。一般無需治療。針對病因；少數(shù)病人可酌情用鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑【臨床表現(xiàn)】心悸、乏力、眩暈和胸悶等，少數(shù)可暈厥?！局委煛扛]性心動過速定義：竇性心律，頻率<60次/分?！捕掣]性心動過緩無病癥者無需治療。心排量缺乏--阿托品、異丙腎、麻黃堿等。長期--起搏治療病因：生理：健康的青年人、運發(fā)動或睡眠；病理：顱內(nèi)疾病、低溫、嚴重缺氧、甲減、急性下壁心梗，以及應(yīng)用某些藥物等?！九R床表現(xiàn)】無病癥，或心悸、心跳沉重等不適病癥?！局委煛扛]性心動過緩定義：〔三〕竇性停搏竇房結(jié)停止發(fā)放沖動。病因：迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏、急性心梗、竇房結(jié)變性或纖維化、腦血管意外等。見病竇綜合征?！九R床表現(xiàn)】偶發(fā)短暫的無病癥，長時間無逸搏發(fā)生，可出現(xiàn)黑矇、短暫意識障礙或暈厥，嚴重者可發(fā)生Adams–Stokes綜合征甚至死亡。【治療】ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與根本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。長時間的竇性停搏，可出現(xiàn)潛在起搏點逸搏或逸搏心律。竇性停搏〔四〕竇房傳導(dǎo)阻滯定義：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯。病因：迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏、各種器質(zhì)性心臟病和藥物影響等?！九R床表現(xiàn)】無病癥或心悸、停搏感、黑矇、暈厥?！局委煛恳姴「]綜合征。I度竇房阻滯：不能憑體表ECG診斷；III度竇房阻滯：難與竇性停搏鑒別；(II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個根本PP；(II度)莫氏II型：長PP為根本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇房傳導(dǎo)阻滯持續(xù)而顯著的竇性心動過緩〔<50次/分〕竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征〔慢-快綜合征〕簡稱病竇綜合征〔SSS〕，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，造成竇房結(jié)的起搏和傳導(dǎo)功能功能失常，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。〔五〕病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：【心電圖特點】與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血缺乏的表現(xiàn)。固有心率測定，Holter竇房結(jié)恢復(fù)時間和校正恢復(fù)時間測定【臨床表現(xiàn)】【診斷】診斷：其它有價值的檢查：典型ECG表現(xiàn)臨床病癥與心電圖改變存在明確的相關(guān)性心動過速，可有心悸、心絞痛等。局部患者可有尿量減少、食欲不振等表現(xiàn)。1.無病癥：不必治療，隨診。2.有病癥：安裝心臟起搏器。3.慢—快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥。【治療】房性期前收縮〔早搏〕房室交界區(qū)性期前收縮室性期前收縮二、期前收縮〔一〕房性期前收縮定義：沖動起源于竇房結(jié)以外的提前出現(xiàn)的心房沖動。病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人。【臨床表現(xiàn)】病癥輕重不一，可心悸、胸悶等不適病癥。病因治療；戒除或減少煙、酒、咖啡等；無病癥時不需治療；有病癥者，可選用鎮(zhèn)靜藥、受體阻滯劑、維拉帕米等。【治療】ECG：提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P’波P’波后QRS可正?；蚧巍彩覂?nèi)差傳〕，亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇房性期前收縮房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫抖房性心律失常治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無病癥時不需治療有病癥者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等房性期前收縮分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

病因：嚴重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速自律性房性心動過速心電圖：P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速〔溫醒現(xiàn)象〕P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動過速(一)自律性房性心動過速治療：如心室率快〔>140次/分〕，由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。房性心動過速(二)折返性房性心動過速病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；局部P波不下傳致心室率不規(guī)那么。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動過速病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時可無病癥心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波〔F波〕，撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)那么或規(guī)那么，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧巍膊顐鳌场Ｐ姆繐鋭又委煟涸l(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物：洋地黃、鈣阻滯劑〔維拉帕米〕、β阻滯劑可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律心房撲動病因：陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術(shù)后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時，持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的病癥與心室率的快慢有關(guān)。心室率慢時，可無病癥心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：◆第一心音強弱不一；◆心律絕對不整；◆脈搏短絀。心房顫抖心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)那么的f波；心室率極不規(guī)那么；QRS波形態(tài)正?；蚧巍膊顐鳌场Ｐ姆款澏吨委煟阂?、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物〔IA、IC、III類〕。心房顫抖治療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原那么：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞陣發(fā)性Af：同急性房顫持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物〔IA、IC、III類〕永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫抖二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復(fù)律時抗凝：

復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝心房顫抖交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動過速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前〔PR＜0.12s〕、之中或之后(RP<0,20s)通常不需治療。房室交界性心律失常多為折返機制引起分為房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速

其中前二類占90%左右。

陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性〔Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置〕，常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)：1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動過速治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動過速心房沖動提前沖動心室的局部或全部，或心室沖動提前沖動心房的一局部或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預(yù)激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未局部正常；繼發(fā)性ST-T改變A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征

正向性房室折返性心動過速

預(yù)激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動過速易與室速混淆預(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A(yù)激綜合征合并的心律失常治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結(jié)折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)預(yù)激綜合征經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)-預(yù)激綜合征室性早搏室性心動過速心室撲動和顫抖室性心律失常病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮PVC模式二聯(lián)律三聯(lián)律心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；〔b〕長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；c〕室性融合波室性期前收縮治療：一、無器質(zhì)性心臟病無明顯病癥：不必使用藥物治療有明顯病癥：消除病癥為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血頻發(fā)、多源、成對或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺三、慢性心臟病變心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時心室率、心動過速持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：常無病癥持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動過速心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室別離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始室性心動過速支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’〔三相波〕長－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室別離〔有室－房逆?zhèn)鲿r消失〕QRS波電軸左偏，時限＞0.14〞全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別治療原那么：〔1〕無器質(zhì)性心臟病：非持續(xù)性室速：如無病癥及暈厥，不需進行特別治療；持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；〔2〕有器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動過速(一)終止急性發(fā)作：藥物：

利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。2.電復(fù)律：

藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)障礙。3.洋地黃中毒所致室速:

不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因。4.特發(fā)性室速：

可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。

室性心動過速〔二〕預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復(fù)律除顫器〔ICD〕、導(dǎo)管消融室性心動過速連續(xù)3個或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動過速的開始呈漸進性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。ECG加速性室性自主心律病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。治療：病人常無病癥，去除病因后多可恢復(fù)心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。加速性室性自主心律ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關(guān)藥物?？捎冒⑼衅贰惐I上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時心房或心室起搏4.先天性長QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動與顫抖病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)那么的顫抖波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。心室撲動與顫抖程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支病因：多種臨床表現(xiàn)：I0AVB常無病癥，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ0AVB的病癥取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強度經(jīng)常變動，可聽到大炮音〔響亮的S1〕及頸靜脈巨a波。房室傳導(dǎo)阻滯①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏

R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L)。

II度II型房室傳導(dǎo)阻滯①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。III度型房室傳導(dǎo)阻滯病因治療。I度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或病癥明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療定義：

指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯正常心室沖動順序①②③室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯〔1〕V1呈rsR’；〔2〕I、