《金匱要略》四水證治淺析

《金匱要略》四水證治淺析

《水分病》是《金錢匱乏要領》的重要章節(jié)。他提到的辯證方法和治療方法為后來的水腫治療奠定了基礎。在論述四水時,篇中以病名為綱闡述了四水的癥狀、病因病機以及治法,并提出了治療水氣病的治則:發(fā)汗、利小便、峻下逐水。通過對本篇的研究,發(fā)現(xiàn)對水氣病的分類存在另一種方法———以方為綱的水氣病辨證體系,并且在此基礎上能對傳統(tǒng)的治則有一個新的認識。1其他具體配方篇中本以四水為綱,分別提出了其癥狀表現(xiàn)及治療方劑。通過總結可以看出,除蒲灰散外,其余方劑可以概括為兩大類,一是以防己黃芪湯為代表,包括防己黃芪湯、防己茯苓湯;一是以越婢湯為代表,包括越婢湯、越婢加術湯、甘草麻黃湯、杏子湯、麻黃附子湯。以下將對兩個以方劑為代表的體系逐一說明。1.1黃原湯系統(tǒng)1.1.1小合重防己兩反”此方在“痙濕暍”篇及本篇都有出現(xiàn),對應癥狀可以概括為:身重,腰以下腫,汗出惡風,脈浮。此為水濕內停,衛(wèi)陽不足之證。組成為:防己一兩,甘草半兩(炒),白術七錢半,黃芪一兩一分(去蘆)。由方證對應可知防己黃芪湯有利水斂汗實表的作用,從用藥來看,通過補益脾胃,使得源于中焦的衛(wèi)氣得到補充,固護肌表以抵抗邪氣內侵,健運脾胃使水濕得以運化通利。1.1.2茯苓桂枝甘草姜片組成:防己三兩,黃芪三兩,桂枝三兩,茯苓六兩,甘草二兩。此方與防己黃芪湯相比,加大了藥量,用桂枝與茯苓替換了白術。由于皮水較風水而言“不惡風寒”,故其汗出的癥狀相對較輕?！渡褶r本草經》中講:“術,味苦,溫。主風寒濕痹、死肌、痙、疸。止汗,除熱,消食,作煎餌?！庇纱丝芍仔g止汗作用明顯,故在此方中將其替換。另外,此方癥狀較前多出“四肢聶聶動”,因此可以推斷此二藥相對于白術而言,除了仍有良好的利水功效,還具有更好的平沖制動作用,這一點可由《傷寒論》“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”一條中體現(xiàn)。其中茯苓與桂枝的用量比為2∶1,與防己茯苓湯中所用比例相同。從其他三味藥的劑量加大也可以間接推斷出,此條水氣病的癥狀似乎應該較前條所述癥狀有所加重,而防己、黃芪利尿作用均十分顯著,故此方作用重在利水消腫,平沖制動。甘草在前方為炒用,此方為生用,炒多偏補,生多偏清,此與前方癥狀較本方而虛相應。兩方均以防己、黃芪、甘草為底,在此基礎上針對癥狀的程度與新出現(xiàn)的癥狀進行藥味與劑量的改變。其主要為補其不足,利其有余,通過用黃芪、白術、茯苓等藥補脾之氣,健運中焦而達到固護營衛(wèi)、通利水濕的功效。因此這個體系可以認為是從脾進行論治的。1.2越越越好1.2.1天麻與石膏的比例方用麻黃六兩,石膏半斤,生姜三兩大棗十五枚,甘草二兩。此條“汗出無大熱”的表述與《傷寒論》中麻杏甘石湯的表述頗為類似:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”,方中麻黃與石膏的比例為1∶2。而越婢湯中的比例為3∶4,麻黃的用量加大并不是為發(fā)汗或平喘,而是以其大量來宣肺利水,達到消腫的目的。1.2.2治療所治“肉極”本方是在越婢湯的基礎上加白術四兩,用于治療里水,一身面目黃腫、脈沉、小便不利等。此癥狀較越婢湯所治病癥明顯加重。此外,在“中風歷節(jié)”篇中附方有提到此方治“肉極”。無論是身腫還是肉極,都與濕邪密切相關,用越婢湯發(fā)越水氣似乎力道不夠,或者出現(xiàn)了一些脾虛的癥狀,因此加入白術以利小便,從肺脾兩方入手共逐濕邪。1.2.3溫服一升,慎風本方只用了甘草麻黃兩味藥,“甘草二兩,麻黃四兩……溫服一升,重覆汗出,不汗,再服,慎風寒?！睆募逯蠓梢酝茢喑?此處里水的癥狀中應當表現(xiàn)為無汗,而藥物能達到效果的指征是汗出。1.2.4從將黃油與甘草結合起來此方在本篇中治療水病脈沉小的少陰證。其組成為:麻黃三兩,甘草二兩,附子一枚(炮)。水病陽氣不足氣化不利而腫,水不僅聚于肌膚間,更有可能聚于體內,甚至可出現(xiàn)喘的癥狀。用附子鼓動其陽氣,甘草補中,麻黃發(fā)越水氣、利水消腫,亦可兼有平喘之用。杏子湯由于未見方,所以暫不做討論,但眾醫(yī)家認為其不外麻杏甘石或大青龍之類。在以上羅列的方劑中,每方必用麻黃與甘草,因此將其歸為一類,可以認為此二藥在對水病的治療中,尤其是對于邪氣相對較勝的水腫病來說是至關重要的。此類水病都偏于在表,通過宣發(fā)肺氣可達到理想效果,因此可以認為此類方劑是從肺來進行論治的。2治療水腫病的法則水氣病重新分類之后,對于以上的陳述我們可以做如下探討。2.1按照格式塔心理學的相似性原理,如果點與點之間的距離相同,人們傾向于將顏色相同的點歸為一組。從本篇中可以看出,在方劑的運用方面存在著明顯的相似性。如果從治療的角度考慮,按照方劑進行系統(tǒng)歸類似乎更合乎人們認識事物的習慣。我們將本篇分為防己黃芪湯系統(tǒng)與越婢湯系統(tǒng)后,可以明顯地看出,每個系統(tǒng)在進行藥物加減變換的時候,都是隨著病情的進展而用藥,因此可以初步認為,四水在病性上其實是屬于遞進關系,是水腫病的不同發(fā)展階段。在治療上兩種體系基本是從兩大方面著手進行治療,防己黃芪湯系統(tǒng)偏重于通過補中焦脾胃之不足進而利水消腫,越婢湯系統(tǒng)偏重于從宣發(fā)肺氣而利水。2.2對于治療水病的法則“發(fā)汗、利小便”有新的認識。“腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗乃愈。”由前述可知,防己黃芪湯系統(tǒng)癥狀多為腰以下或四肢腫,較少出現(xiàn)一身悉腫或頭面腫的癥狀,而越婢湯系統(tǒng)則正好相反。防己黃芪湯系統(tǒng)體現(xiàn)利小便這一點顯而易見,但越婢湯系統(tǒng)是否兼顧了發(fā)汗與利尿二法呢?也不盡然。至少從中醫(yī)對藥物的認知角度來講,仲景并沒有在一身悉腫的時候采用通利小便的藥物,而只是運用了有發(fā)汗作用的藥物,并且是在其已經有汗的前提下進行使用,如越婢湯證。因此是否可以認為,治療水腫病其實只有一條途徑就是利小便,謂其法“發(fā)汗”只是因為在用了麻黃此種在《神農本草經》中被認為有發(fā)汗而無利小便作用的藥后,也達到了消除水腫的目的,但并不意味著仲景認為僅僅發(fā)汗而小便不甚通利就可以治療水腫,所謂“治濕不利小便,非其治也”。無論是從中醫(yī)的角度上說麻黃可以通過宣發(fā)肺氣而利水,還是有現(xiàn)代研究證明麻黃的利尿作用非常明顯,都只能說明,這些用了麻黃的方劑,治療水腫病的時候的確達到了利尿的目的,在服藥前是否有汗并不影響麻黃治水腫的應用,且在服藥后出汗也僅僅只能作為一種藥物起效的指征,而不應認為通過發(fā)汗將身體多余的水分排了出去而不是通過小便?！鞍l(fā)汗”和“利小便”的命名本身就是通過現(xiàn)象觀察得來的,服藥后有汗出則叫發(fā)汗,有小便利則叫做利小便,兩者可以并存,也可以單獨出現(xiàn)。因此我們在對于治療水氣病法則的理解上,不能僅僅抓著“發(fā)汗”二字,要通過現(xiàn)象看到本質。3疾病變化間的層次通過以上的分析,以方為綱不僅可以使全篇關于四