艾滋、乙肝、梅毒表格(新的)

表1-Ⅱ預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表（由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填寫）南充市市（縣）順慶區(qū)人民醫(yī)院（婦幼保健院）2014年1月編號項目人數(shù)指標(biāo)說明9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)7接初次接受孕期保健服務(wù)的孕婦人數(shù)10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)7以艾滋病檢測相關(guān)告知登記或咨詢登記或其他記錄資料為依據(jù)11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)1孕期初次接受HIV抗體檢測的孕婦人數(shù)，以艾滋病抗體檢測結(jié)果報告單為依據(jù)。12．HIV抗體陽性孕婦數(shù)0包括所有在孕期檢出的HIV抗體陽性孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。13.住院分娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)9112包括在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有產(chǎn)婦（含≥28孕周引產(chǎn)的產(chǎn)婦）。14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)9本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受艾滋病咨詢的人數(shù)，依據(jù)孕期告知登記、咨詢記錄及相關(guān)信息資料為依據(jù)。15.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)2本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受HIV抗體檢測的人數(shù)。16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)0本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受艾滋病咨詢與檢測，僅在住院分娩時才接受艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以產(chǎn)時登記或出具相關(guān)信息材料為依據(jù)統(tǒng)計。17.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)7本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及艾滋病檢測結(jié)果報告單填寫。18.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)0本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測、且結(jié)果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)0在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有HIV抗體陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時檢出。20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)9包括所有住院分娩活產(chǎn)數(shù)。21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)0在本機(jī)構(gòu)住院分娩的HIV抗體陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。注：如果1個孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期多次接受咨詢、檢測，則僅上報1次。填報時間：2014.1.25填報人：李春蓉填報單位負(fù)責(zé)人：填報單位（蓋章）：順慶區(qū)人民醫(yī)院表2-I預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填寫）南充市（縣）順慶區(qū)人民醫(yī)院（婦幼保健院）2014年1月編號項目人數(shù)指標(biāo)說明1.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)7指初次接受孕期保健服務(wù)的孕婦人數(shù)2.接受梅毒檢測孕婦數(shù)7孕期初次接受梅毒檢測的孕婦人數(shù)，以梅毒檢測結(jié)果報告單為依據(jù)。3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)0包括所有在孕期診斷為梅毒感染的孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。4.接受乙肝表面抗原檢測孕婦數(shù)1孕期初次接受乙肝病毒病原體血清學(xué)檢查（乙肝表面抗原或兩對半）的孕婦數(shù)，以檢測結(jié)果報告單為依據(jù)。5.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù)0包括所有在孕期檢出的乙肝表面抗原陽性孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)9本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受梅毒檢測的人數(shù)7.僅產(chǎn)時接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)7本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受梅毒檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及梅毒檢測結(jié)果報告單填寫。8.僅產(chǎn)時診斷為梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)0本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受梅毒檢測，僅分娩時才接受該檢測、且診斷為梅毒感染的產(chǎn)婦人數(shù)。9.梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)0在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有診斷為梅毒感染的產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時診斷為梅毒感染。10.梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)0在本機(jī)構(gòu)住院分娩的梅毒感染產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)2本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受乙肝病毒病原體血清學(xué)檢測（乙肝表面抗原或兩對半）的人數(shù)。12.僅產(chǎn)時接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)7本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受乙肝病毒病原體血清學(xué)檢查（乙肝表面抗原或兩對半），僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及相關(guān)檢測結(jié)果報告單填寫。13.僅產(chǎn)時乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦數(shù)0本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受乙肝病毒病原體血清學(xué)檢測（乙肝表面抗原或兩對半），僅住院分娩時才接受檢測、且乙肝表面抗原陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)0在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時檢出。15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)0本機(jī)構(gòu)住院分娩的乙肝表面抗體原陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)0在本機(jī)構(gòu)住院分娩的乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)兒接受乙肝免疫球蛋白注射的人數(shù)。填報時間：2014.1.25填報人：李春蓉填報單位負(fù)責(zé)人：填報單位（蓋章）：順慶區(qū)人民醫(yī)院編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□本次妊娠末次月經(jīng)時間：□□□□年□□月□□日，預(yù)產(chǎn)期：□□□□年□□月□□日，初檢孕周：□□周妊娠結(jié)局：□分娩、□自然流產(chǎn)、□人工終止妊娠，終止妊娠孕周：□□周、□其他是否失訪：□未失訪、□已失訪，失訪時期：□□孕周或產(chǎn)后□周孕產(chǎn)期異常情況（多選）：□未發(fā)生、□早產(chǎn)、□中重度貧血、□妊娠高血壓疾病、□胎膜早破、□滯產(chǎn)、□產(chǎn)后出血、□妊娠合并糖尿病、□妊娠合并心臟病、□妊娠合并肝病、□妊娠梅毒、□其他分娩方式：□陰道順產(chǎn)、□陰道助產(chǎn)、□擇期剖宮產(chǎn)、□急診剖宮產(chǎn)、□不詳分娩時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分，□□孕周+□天，總產(chǎn)程□□小時□□分分娩地點：□市級以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、□縣（區(qū)）級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、□鄉(xiāng)（街道）級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、□家中、□其他產(chǎn)科操作（多選）：□無、□側(cè)切、□人工破膜、□胎吸或產(chǎn)鉗、□宮內(nèi)頭皮監(jiān)測、□不詳、□其他會陰裂傷：□無、□I度裂傷、□Ⅱ度裂傷、□Ⅲ度裂傷分娩胎數(shù)：□單胎、□雙胎、□三胎、□其他（多胎請另附本表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容）孕產(chǎn)婦結(jié)局：□存活、□死亡，死亡原因、□不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：□活產(chǎn)、□死胎、□死產(chǎn)、□七天內(nèi)死亡、□不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：□無、□早產(chǎn)或低出生體重、□圍產(chǎn)期肺炎、□新生兒窒息、□出生缺陷、□其他隨訪情況：孕期隨訪□□次二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：□用藥、□未用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”）開始用藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后孕期：□未用藥、□用藥，藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服、□□□次產(chǎn)時：□未用藥、□用藥，藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服、□次產(chǎn)后：□未用藥、□用藥，藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服、□□次停止用藥情況：□未停藥、□已停藥，停藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后□天三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況：□用藥、□未用藥（跳至“四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”）開始用藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后停止用藥情況：□未停藥、□已停藥，停藥時間：□孕期，□□孕周、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后□天四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況：□進(jìn)行過檢測（檢測填寫結(jié)果，未檢測用“/”表示）、□未進(jìn)行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情況”）相關(guān)檢測檢測孕周/時間檢測結(jié)果□□孕周檢測結(jié)果□□孕周檢測結(jié)果孕晚期□□孕周/□產(chǎn)時檢測結(jié)果產(chǎn)后□周血細(xì)胞計數(shù)（×109/L）總淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）血小板計數(shù)（×109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（T.BIL）（umol/L）血肌酐（umol/L）血尿素氨（mmol/L）CD4細(xì)胞計數(shù)（個/mm3）CD8細(xì)胞計數(shù)（個/mm3）病毒載量（拷貝/mL）□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□，□□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□梅毒□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測方法：□梅毒螺旋體抗原血清試驗（TPPA、TPHA等）、□非梅毒螺旋體抗原血清試驗（RPR、TRUST等）、□其他梅毒螺旋體抗原血清試驗檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳非梅毒螺旋體抗原血清試驗檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳?shù)味龋骸跷礄z測、□1:8以下、□1:8-1:128、□1:128-1:256、□1:256以上其他檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳乙肝表面抗原（HBsAg）□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳e抗原（HBeAg）□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳丙肝HCV-IgG□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳HCV-IgM□未檢測、□檢測，檢測時間：□□孕周檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳五、新生嬰兒情況（如有多個活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓名：性別：□男、□女出生日期：□□□□年□□月□□日出生體重：□□□□克出生身長：□□.□厘米隨訪情況：□隨訪中、□已失訪存活情況：□存活、□死亡，死亡原因，死亡時間：□□□□年□□月□□日預(yù)防接種情況：□未接種、□乙肝疫苗第一針、□卡介苗、□不詳六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：□用藥、□未用藥（跳至“報告單位（蓋章）處”）開始用藥時間：□□□□年□□月□□日，停止用藥時間：□□□□年□□月□□日藥物名稱：□□□+□□□+□□□，漏服情況：□未漏服、□漏服□□次報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：□□□□年□□月□□日備注（非必填）：母親編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）母親姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名：性別：□男、□女孩出生日期：□□□□年□□月□□日民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他現(xiàn)住址（詳填）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系電話（非必填）：隨訪日期：□□□□年□□月□□日兒童月齡：□□月隨訪人姓名：一、感染婦女情況（一）隨訪情況：□隨訪、□未隨訪、□已失訪，失訪原因（二）存活情況：□存活、□死亡，死亡原因、□不詳（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：□未提供、□提供，轉(zhuǎn)介原因，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)：（四）避孕情況：□未避孕、□不詳□避孕，避孕方法（可多選）：□安全套、□宮內(nèi)節(jié)育器、□口服避孕藥、□不詳、□其他開始應(yīng)用避孕方法時間：□□□□年□□月二、兒童情況（一）隨訪情況：□隨訪、□未隨訪、□已失訪，失訪原因（二）存活情況：□存活、□死亡，死亡原因，死亡時間：□□□□年□□月□□日（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：□未提供、□提供，轉(zhuǎn)介原因1，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)1轉(zhuǎn)介原因2，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)2（四）生長發(fā)育：體重：□不詳、□□.□□千克，年齡別體重評價：□下□中□上身長：□不詳、□□.□厘米，年齡別身長評價：□下□中□上身長別體重評價：□下□中□上（五）喂養(yǎng)方式：□純母乳喂養(yǎng)、□人工喂養(yǎng)、□混合喂養(yǎng)、□其他（六）輔食添加：□未添加、□已添加，□□月齡開始添加（七）疾病情況（多選）：□未發(fā)現(xiàn)、□病理性黃疸、□上呼吸道感染、□病理性腹瀉、□肺炎、□貧血、□佝僂病、□中重度營養(yǎng)不良、□不詳、□其他（八）相關(guān)癥狀（多選）：□未發(fā)現(xiàn)、□間歇或持續(xù)性發(fā)熱、□持續(xù)性咳嗽、□皮疹、□全身性淋巴結(jié)腫大、□口、咽部念珠菌感染、□肝脾腫大、□不詳、□其他（九）預(yù)防接種情況：卡介苗：□未接種、□接種、□不詳乙肝疫苗：□未接種、□接種，（第□1/□2/□3針）、□不詳脊髓灰質(zhì)炎疫苗：□未接種、□接種，（第□1/□2/□3針）、□不詳麻疹疫苗：□未接種、□接種、□不詳百白破混合制劑：□未接種、□接種，（第□1/□2/□3針）、□不詳其他：□未接種、□接種，、□不詳（十）HIV檢測：□未檢測（跳至（十三）應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎處）□已檢測，檢測時間：□□□□年□□月□□日（十一）HIV檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳、□其他（十二）HIV檢測方法（多選）：□DNAPCR或其他早期診斷、□抗體篩查、□抗體確認(rèn)試驗、□不詳、□其他（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：□未應(yīng)用、□應(yīng)用，開始時間：□□□□年□□月□□日是否停藥：□否、□是，停止時間：□□□□年□□月□□日，停止原因（十四）備注（非必填）：報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：□□□□年□□月□□日編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4-I、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：□□□□年□□月□□日（如出生日期不詳，實足年齡：□□歲）民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他文化程度：□文盲/半文盲、□小學(xué)、□初中、□高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）、□大專或大學(xué)、□碩士及以上、□不詳職業(yè)：□學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務(wù)、□醫(yī)務(wù)人員、□工人、□農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、□漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務(wù)及待業(yè)、□其他、□不詳婚姻狀況：□未婚、□已婚（□初婚、□再婚）、□同居、□離婚、□喪偶孕產(chǎn)情況：□□孕次、□□產(chǎn)次、□□現(xiàn)有子女?dāng)?shù)本次妊娠末次月經(jīng)時間：□□□□年□□月□□日，預(yù)產(chǎn)期：□□□□年□□月□□日，初檢孕周：□□周現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：二、梅毒感染相關(guān)情況診斷梅毒感染時期：□婚前檢查、□人工流產(chǎn)、□引產(chǎn)、□孕期、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后、□其他診斷梅毒感染時間：□□□□年□□月□□日最可能的梅毒感染途徑：□性傳播、□血液傳播、□母嬰傳播、□不詳、□其他相關(guān)危險行為（多選）：□與梅毒感染配偶或男友的性生活、□多性伴、□商業(yè)性行為、□輸血或使用血制品、□紋身或穿耳等身體刺傷、□意外傷害、□職業(yè)暴露、□醫(yī)源性感染、□不詳、□其他丈夫/性伴梅毒檢測情況：□檢測、□未檢測、□不詳丈夫/性伴梅毒檢測結(jié)果：□陽性、□陰性、□不詳丈夫/性伴梅毒檢測時間：□□□□年□□月□□日、□不詳三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒檢測情況梅毒螺旋體抗原血清試驗：□未檢測、□檢測，檢測方法及時間：（多選）□梅毒螺旋體凝集試驗（簡稱TPPA）檢測時間：□□□□年□□月□□日□梅毒螺旋體血細(xì)胞凝集試驗（簡稱TPHA）檢測時間：□□□□年□□月□□日□梅毒螺旋體IgM抗體檢測（簡稱FTA-ABSIgM）檢測時間：□□□□年□□月□□日□梅毒快速檢測檢測時間：□□□□年□□月□□日非梅毒螺旋體抗原血清試驗定量檢測：（多選）□快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）滴度結(jié)果：1：□檢測時間：□□□□年□□月□□日□甲苯胺紅不加熱血清試驗（簡稱TRUST）滴度結(jié)果：1：□檢測時間：□□□□年□□月□□日□性病研究實驗室試驗（簡稱VDRL）滴度結(jié)果：1：□檢測時間：□□□□年□□月□□日□其他暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：□未檢測、□檢測，檢測時間：□□□□年□□月□□日報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：聯(lián)系電話：填報日期：□□□□年□□月□□日備注（非必填）：母親編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□現(xiàn)住址（詳填）：市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系電話：妊娠結(jié)局：□分娩、□自然流產(chǎn)，孕周□□周、□人工終止妊娠，終止妊娠孕周：□□周、□其他是否失訪：□未失訪、□已失訪，失訪時期：□□孕周或產(chǎn)后□周分娩日期：□□□□年□□月□□日分娩方式：□陰道順產(chǎn)、□陰道助產(chǎn)、□擇期剖宮產(chǎn)、□急診剖宮產(chǎn)、□不詳分娩胎數(shù)：□單胎、□雙胎、□三胎、□其他孕產(chǎn)婦結(jié)局：□存活、□死亡，死亡原因、□不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：□活產(chǎn)、□死胎、□死產(chǎn)、□七天內(nèi)死亡、□不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：□無、□早產(chǎn)或低出生體重、□圍產(chǎn)期肺炎、□新生兒窒息、□出生缺陷、□其他二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況：□用藥、□未用藥治療療程：□個，首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔：□□周治療藥物（多選）：□普魯卡因青霉素G、□芐星青霉素G、□頭孢曲松、□紅霉素、□其他用藥時期（多選）：□孕早期、□孕中期、□孕晚期、□產(chǎn)時是否規(guī)范治療：□是、□否用藥詳細(xì)信息：第一個療程開始用藥孕周：□□孕周，藥物名稱：□普魯卡因青霉素G、□芐星青霉素G、□頭孢曲松、□紅霉素、□其他持續(xù)用藥次（天）數(shù)：□□次（天），用藥劑量□□□（萬U次/g/日）第二個療程開始用藥孕周：□□孕周，藥物名稱：□普魯卡因青霉素G、□芐星青霉素G、□頭孢曲松、□紅霉素、□其他持續(xù)用藥次（天）數(shù)：□□次（天），用藥劑量□□□（萬U次/g/日）第三個療程開始用藥孕周：□□孕周，藥物名稱：□普魯卡因青霉素G、□芐星青霉素G、□頭孢曲松、□紅霉素、□其他持續(xù)用藥次（天）數(shù)：□□次（天），用藥劑量□□□（萬U次/g/日）三、梅毒檢測情況孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清試驗：□快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）滴度結(jié)果：1：□，檢測時間：□□□□年□□月□□日□甲苯胺紅不加熱血清試驗（簡稱TRUST）滴度結(jié)果：1：□，檢測時間：□□□□年□□月□□日□性病研究實驗室試驗（簡稱VDRL）滴度結(jié)果：1：□，檢測時間：□□□□年□□月□□