非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素c治療開角型青光眼療效的mea分析

非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素c治療開角型青光眼療效的mea分析

小梁切除術(shù)是治療開角形晶體顯性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如面部傾斜、鱗狀體和脈絡(luò)膜分離、長期低眼壓等。術(shù)后耳道瘢痕形成是導(dǎo)致青少年手術(shù)失敗的重要原因。非穿透性小梁手術(shù)沒有打開前房,避免了小梁切除術(shù)因穿通前房而使眼壓急劇下降及其可能引發(fā)的諸多并發(fā)癥的發(fā)生,有效抑制濾過道瘢痕形成。然而,非穿透性小梁手術(shù)降低目標(biāo)眼壓的潛力似乎低于常規(guī)小梁切除術(shù)。為有效降低眼壓,多種生物材料被應(yīng)用于非穿透性小梁手術(shù)。然而,我們以往的meta分析發(fā)現(xiàn)非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合使用植入物并不能提高手術(shù)療效。絲裂霉素C可以抑制青光眼濾過手術(shù)后濾過道的纖維細(xì)胞增生和瘢痕化,保持濾過道的通暢,提高青光眼濾過手術(shù)的成功率。曾有文獻(xiàn)提示在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C可降低常規(guī)濾過手術(shù)的失敗風(fēng)險。為了確定術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C是否能夠提高非穿透性小梁手術(shù)的療效,我們對所有相關(guān)的臨床對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價和meta分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)治療:非滲透性濾過手術(shù)+非穿透性小管手術(shù)按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊要求制定檢索策略,計算機(jī)檢索MEDLINE、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館,以手工檢索作為補(bǔ)充。檢索詞為“非穿透性濾過手術(shù)(nonpenetratingfilteringsurgery)”、“非穿透性小梁切除術(shù)(nonpenetratingtrabecularsurgery)”、“非穿透性青光眼手術(shù)(nonpenetratingglaucomasurgery)”、“深層鞏膜切除術(shù)(deepsclerectomy)”、“絲裂霉素C(mitomycinC)”、“黏液性小管切除術(shù)(viscocanalostomy)”和“開角型青光眼(openangleglaucoma)”。檢索時限截至2011年12月31日。1.2結(jié)果變量及排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究設(shè)計為臨床對照研究,包括隊(duì)列研究或隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。(2)人群為開角型青光眼患者,每例患者都接受過至少一種非穿透性青光眼手術(shù)。(3)干預(yù)方法為在手術(shù)中使用了規(guī)定劑量和濃度的絲裂霉素C,并有與安慰劑或控制劑量的比較。(4)結(jié)果變量以眼壓下降百分比(IOPR%=[IOP基線-IOP終點(diǎn)]/IOP基線,IOP為眼壓)、治療完全成功率(未使用眼壓藥物即可達(dá)到正常眼壓)、治療總成功率(使用或未使用降壓藥物而達(dá)到正常眼壓)作為有效性的評價指標(biāo);以手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率(包括前房積血、淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離和白內(nèi)障)作為耐受性的評價指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床對照試驗(yàn)研究以外的其他實(shí)驗(yàn)研究;(2)聯(lián)合多種手術(shù)方式治療的研究;(3)有合并疾病(白內(nèi)障、糖尿病等)的患者。1.3信息搜集和本研究設(shè)計由兩名研究人員各自獨(dú)立地對符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行資料摘錄,資料提取的內(nèi)容由兩名研究人員事先討論決定,摘錄的內(nèi)容包括:(1)第一作者;(2)發(fā)表年份;(3)研究設(shè)計;(4)研究周期;(5)治療方法;(6)樣本量;(7)眼壓測量;(8)治療成功率;(9)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。提取資料存在差異時由兩名研究人員討論決定最終結(jié)果。1.4相對危險度法上的種考慮到研究群體臨床特征的不同和樣本量大小的差異,納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)可能存在異質(zhì)性,因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型對其進(jìn)行處理,以得到更加保守的評估。采用相對危險度(relativerisk,RR)計算分類變量,以加權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference,WMD)計算連續(xù)性變量,并計算95%可信區(qū)間(95%CI)。應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,并按照意向性分析原則,對納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料使用Dersimonian-Laird法進(jìn)行合并分析。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)納入分析經(jīng)檢索確定了229篇論文,其中共有11篇比較非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合使用與未使用絲裂霉素C的療效和耐受性的臨床對照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)。因?yàn)橹貜?fù)發(fā)表的原因,3篇文獻(xiàn)被排除在外,最終8篇文獻(xiàn)被納入meta分析[9,10,11,12,13,14,15,16]。8項(xiàng)臨床試驗(yàn)分別在不同的國家進(jìn)行,包括中國、英國、希臘、以色列、尼日利亞、土耳其等多個國家(表1)?？偣布{入405例患者(421只眼),男性213例,女性192例。6項(xiàng)試驗(yàn)采用單純深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合植入物,1項(xiàng)試驗(yàn)選用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合深層鞏膜切除術(shù),另1項(xiàng)采用黏性小管切開術(shù)。研究期限從6～36個月不等。3項(xiàng)試驗(yàn)為前瞻性、平行、隨機(jī)化設(shè)計,1項(xiàng)試驗(yàn)為前瞻性、非隨機(jī)設(shè)計,另外4項(xiàng)試驗(yàn)為回顧性、非隨機(jī)設(shè)計。2.2綜合分析的結(jié)果2.2.1非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合絲裂霉素的比較表7非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合絲裂霉素C的IOPR%的WMD分別為:術(shù)后6個月,5.24%(95%CI,-3.24～13.72);術(shù)后12個月,8.31%(95%CI,4.33～12.30);術(shù)后24個月,9.56%(95%CI,4.88～14.24);術(shù)后36個月,14.45%(95%CI,9.02～19.88)。在除術(shù)后6個月外的其余各個時間點(diǎn),非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合絲裂霉素之間的差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。若僅納入隨機(jī)臨床對照試驗(yàn),兩組之間的差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義。2.2.2兩組合并rr比較8項(xiàng)研究均報告了手術(shù)患者不使用降眼壓藥物達(dá)到目標(biāo)眼壓的的比例,結(jié)果見表3。非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C在所有時間點(diǎn)的治療完全成功率均高于單純非穿透性小梁手術(shù):術(shù)后6個月的合并RR為1.16(95%CI,1.05～1.27),12個月為1.20(95%CI,1.05～1.38),24個月為1.30(95%CI,1.05～1.61),36個月為1.36(95%CI,1.06～1.73),兩組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。若僅納入隨機(jī)臨床對照試驗(yàn),非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C與單純非穿透性小梁手術(shù)之間治療完全成功率的差異則不具有統(tǒng)計學(xué)意義。2.2.3合并rr比較3項(xiàng)臨床研究報道了在術(shù)后6、12、24個月手術(shù)患者使用或不使用降眼壓藥物達(dá)到目標(biāo)眼壓的比例,非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合絲裂霉素C之間的合并RR分別為術(shù)后6個月1.16(95%CI,1.05～1.27),術(shù)后12個月1.05(95%CI,0.97～1.14),術(shù)后24個月1.04(95%CI,0.92～1.18),兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。若僅納入隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),兩組之間在3個時間點(diǎn)的差異亦沒有統(tǒng)計學(xué)意義。2.2.4兩組患者的分布比較非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合絲裂霉素C之間并發(fā)癥的合并RR,結(jié)果見表4:傷口滲漏1.90(95%CI,0.40～9.07)、低眼壓1.47(95%CI,0.69～3.10)、脈絡(luò)膜出血3.00(95%CI,0.13～71.74)、淺前房1.25(95%CI,0.26～6.00)、白內(nèi)障1.36(95%CI,0.45～4.18),兩組之間的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。3非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合使用絲裂霉素c造成的并發(fā)癥通過meta分析,我們回顧了8項(xiàng)臨床對照研究(包括非隨機(jī)和隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)),對非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合使用絲裂霉素C治療開角型青光眼的療效進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn):在所有觀察的時間點(diǎn),非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合使用絲裂霉素C可以提高手術(shù)患者的治療完全成功率。在術(shù)后1年后,非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合使用絲裂霉素C的降眼壓效果優(yōu)于單純非穿透性小梁手術(shù)。因此,術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C可以有效改善非穿透性小梁手術(shù)的療效。先前的系統(tǒng)回顧報道:在小梁切除術(shù)中的初始階段使用絲裂霉素C會增加白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險。而我們的meta分析表明,非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合使用絲裂霉素C沒有發(fā)生任何與藥物有關(guān)的并發(fā)癥,如傷口滲漏、低眼壓、脈絡(luò)膜出血、淺前房、白內(nèi)障等。這可能是因?yàn)榉谴┩感孕×菏中g(shù)不進(jìn)入前房,從而有效避免了使用絲裂霉素C有關(guān)的副作用。不同的藥物濃度和暴露時間可能會得出不同的治療效果,也可導(dǎo)致不同的并發(fā)癥。在非穿透性小梁手術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C的時間一般為2～5min,濃度一般為0.1～0.4mg/ml。雖然這樣的濃度和暴露時間被廣泛使用于小梁切除術(shù),但仍需要進(jìn)一步的研究以選擇一個最佳的使用方案。在8項(xiàng)納入meta分析的研究實(shí)驗(yàn)中,有5項(xiàng)是非隨機(jī)化設(shè)計的臨床對照研究(占總比例的62.5%),這可能會影響meta分析結(jié)果的真實(shí)性。為了保證meta分析所得結(jié)果的真實(shí)性,我們又對隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組進(jìn)行了meta分析,發(fā)現(xiàn)非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合使用絲裂霉素C仍然具有比單純非穿透性小梁手術(shù)更好的降低眼壓的效果。然而在未使用降眼壓藥物的情況下,在所有的時間點(diǎn)兩組患者達(dá)到目標(biāo)眼壓的比例則無統(tǒng)計學(xué)差異。雖然本組研究之間不存在異質(zhì)性,但存在樣本量小或樣本量不足、分配隱藏不明確、或未能做到充分雙盲等問題,這些因素大大影響了對結(jié)果的判斷。將非常小的樣本量的研究納入meta分析可能會減少隨機(jī)效應(yīng)。因此,