前路病灶清除全側(cè)自體髂骨內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核

前路病灶清除全側(cè)自體髂骨內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核

在過(guò)去10年中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率顯著增加。脊柱結(jié)節(jié)約占全身關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的60%，腰骨節(jié)節(jié)也在逐漸增加。由于腰骶段解剖和生物力學(xué)的特殊性,在手術(shù)入路、融合和內(nèi)固定方式選擇上均有其特殊之處。徹底清除結(jié)核病灶和重建腰骶段穩(wěn)定性是取得良好療效的關(guān)鍵。我院2003年8月~2006年3月采用經(jīng)側(cè)前路結(jié)核病灶清除、同側(cè)自體髂骨植骨和單側(cè)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核患者11例,療效滿意,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1神經(jīng)根嚴(yán)重參數(shù)化學(xué)本組男7例,女4例,年齡20~65歲,平均34歲。病程5個(gè)月~3年,平均10個(gè)月。持續(xù)性腰痛8例,伴單側(cè)下肢放射痛6例,單側(cè)下肢肌力、感覺(jué)減退者5例。均行腰骶椎X線片、CT、MRI檢查,示神經(jīng)根受壓、受累椎體嚴(yán)重破壞(圖1a、b),其中L55例,S13例,L5~S13例;均有椎間隙狹窄;3例伴有腰大肌膿腫,6例有骶前膿腫;竇道形成3例,2例于肛周、另1例為腰大肌膿腫向后蔓延至背闊肌筋膜下穿破皮膚,形成竇道。其中腰骶角增大3例,減少5例,反屈3例。伴有肺結(jié)核5例,痰菌均陰性。術(shù)前均常規(guī)攝胸部X線片,排除粟粒性肺結(jié)核,并采用異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)和乙胺丁醇(E)聯(lián)合抗結(jié)核治療2~4周。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善低蛋白血癥。結(jié)核中毒癥狀減輕,ESR<60mm/h,Hb>100g/L,血漿白蛋白(ALB)>35g/L時(shí)進(jìn)行手術(shù)。1.2腫瘤的清除氣管插管全身麻醉,頭低腳高位,術(shù)側(cè)墊高30°~40°,取下腹部倒八字切口或左下腹旁正中切口,經(jīng)腹膜外鈍性剝離顯露腰大肌和L5~S1椎體側(cè)前方,顯露輸尿管,注意保護(hù),不必游離,觸及搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈及其分叉,在分叉處的下方顯露L5/S1椎間盤,C型臂X線機(jī)定位無(wú)誤后結(jié)扎骶正中血管。仔細(xì)分離病灶區(qū)的粘連,粘連重、組織不容易分辨者,通過(guò)膿腔沿L4~L5外側(cè)骨骼表面向前、后、下推開(kāi)組織,切開(kāi)L5~S1側(cè)方組織前,用空針逐點(diǎn)穿刺確認(rèn)軟組織不是髂血管,牽開(kāi)術(shù)側(cè)髂血管并保護(hù)好后進(jìn)行病灶清除。4例骶前膿腫沿椎體前方縱行切開(kāi)椎前筋膜和膿腔壁,吸盡膿液,行骨膜下剝離,用刮匙和咬骨鉗逐步清除死骨、干酪樣壞死物、肉芽組織和壞死的椎間盤,并進(jìn)行椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓,保護(hù)血管及神經(jīng)。2例骶前膿腫無(wú)法從前方推開(kāi)腹膜進(jìn)入,則從L5側(cè)方進(jìn)入切開(kāi)腰大肌至椎體,咬去L5下緣和S1上緣,行骨膜下剝離,達(dá)骶前部,行病灶清除。3例腰大肌膿腫沿側(cè)方切開(kāi),清除壞死組織,蔓延廣者沿流注通道擴(kuò)創(chuàng)清潔。有竇道者予以搔刮,外口縫合,內(nèi)口擴(kuò)大,通向術(shù)區(qū),清除徹底后先用雙氧水沖洗,再用生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液澄清。L5/S1側(cè)方開(kāi)槽,升高背側(cè)手術(shù)臺(tái)的腰橋或器械撐開(kāi)增加腰骶椎前方間隙,適當(dāng)撐開(kāi)L5/S1,恢復(fù)腰骶角生理曲度和椎間高度,取一合適長(zhǎng)度的自體三面皮質(zhì)髂骨塊緊密嵌入骨槽內(nèi)。用單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定,于L4、L5、S1椎體側(cè)方置釘。L4、L5置釘同常規(guī)側(cè)方手術(shù),S1受髂骨影響,需在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下,裝配Stryker釘、棒合一的萬(wàn)能脊柱矯形系統(tǒng)即DIAPASON系統(tǒng),并適當(dāng)加壓,通過(guò)棒塑形,可以良好固定植骨塊。再次用雙氧水沖洗后,用生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液澄清,并置鏈霉素1g于植骨床周圍。用軟組織覆蓋釘棒(以免血管繼發(fā)損傷)。在術(shù)區(qū)取肌肉豐富的正常部位作Z形通道安放16號(hào)潘式引流管引流,切口分層嚴(yán)密縫合。術(shù)后病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變。術(shù)后常規(guī)抗感染治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;繼續(xù)HRSE抗結(jié)核治療1個(gè)月后,改為HRE治療至少9個(gè)月。平均術(shù)后4d拔引流管,深層縫合引流口,腹部切口術(shù)后7~9d拆線。術(shù)后臥床4周,4周后腰圍保護(hù)下床活動(dòng),持續(xù)12周。每4周復(fù)查腰骶部X線片,定期復(fù)查肝腎功能。2術(shù)后并發(fā)癥和療效手術(shù)時(shí)間160~240min,平均200min。術(shù)中出血量800~1500ml,平均1100ml。術(shù)中無(wú)大血管和神經(jīng)損傷,切口全部愈合,無(wú)竇道形成。術(shù)后所有患者腰腿痛基本消失;5例術(shù)前單側(cè)下肢肌力、感覺(jué)減退者中,4例恢復(fù)正常,1例好轉(zhuǎn)。4例患者術(shù)后3~7d出現(xiàn)不同程度腹脹不適,給予禁食、肛門排氣等處理后癥狀逐漸消失。1例患者出現(xiàn)逆行性射精,給予彌可保治療2個(gè)月,未完全好轉(zhuǎn),仍在隨訪觀察中。隨訪6~24個(gè)月,平均14個(gè)月,植骨塊無(wú)滑脫移位,6個(gè)月內(nèi)均出現(xiàn)骨性融合,無(wú)釘棒斷裂及松動(dòng)(圖1c、d)。腰骶角恢復(fù)正常10例,畸形愈合1例。按脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn),即術(shù)后1年結(jié)核病癥狀無(wú)復(fù)發(fā),血沉正常,X線片顯示病變椎體已骨性愈合,無(wú)其他并發(fā)癥,恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕工作3~6個(gè)月。9例隨訪1年以上者均治愈,無(wú)1例出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)(圖1e)。3討論3.1腰脊腰椎作熱血炎術(shù)后腰骶段結(jié)核相對(duì)于其他部位較少見(jiàn),Rajasekaran等報(bào)告腰骶段結(jié)核僅占脊柱結(jié)核的3.9%。采用一期側(cè)前路或后路病灶清除、植骨和內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核,有利于病變節(jié)段脊柱骨性融合,促進(jìn)結(jié)核靜止、愈合,明顯縮短外科治療周期,提高患者生活質(zhì)量,促進(jìn)康復(fù)。腰骶椎結(jié)核病變主要發(fā)生在椎體和椎間盤,即脊柱的前、中柱,單純后入路結(jié)核病灶清除往往不徹底,容易復(fù)發(fā)。側(cè)前路又分為腹膜外入路及經(jīng)腹腔入路,因經(jīng)腹腔入路易發(fā)生膿液污染腹腔,術(shù)后易發(fā)生腸粘連,故少用。因此,經(jīng)側(cè)前路顯露最充分,有利于徹底清除病灶。而經(jīng)腹膜外入路則被廣泛應(yīng)用。其手術(shù)適應(yīng)證:(1)嚴(yán)重腰痛或伴有下肢放射痛;(2)影像學(xué)證實(shí)受累椎體嚴(yán)重破壞,腰骶不穩(wěn),有死骨、膿液或壞死組織進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng);(3)一側(cè)或雙側(cè)巨大膿腫;(4)術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療2周以上,血沉明顯下降(60mm/h以下);(5)出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀急驟加重,雖經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后血沉下降不明顯者。3.2大血管活檢清除血腫(1)熟悉腰骶部解剖,精細(xì)操作,防止進(jìn)入腹腔。(2)防止神經(jīng)、血管和輸尿管損傷。血管保護(hù)是重點(diǎn),游離牽開(kāi)術(shù)側(cè)髂血管,無(wú)法游離時(shí)可以沿外側(cè)軟組織切開(kāi)向內(nèi)側(cè)牽開(kāi),骶前膿腫清理時(shí)可向外側(cè)牽開(kāi)并保護(hù)好。腰骶椎病變常伴有腰肌膿腫和骶前膿腫,腰肌膿腫位于腰大肌深層者有損傷腰神經(jīng)叢的可能,必須注意避免。清除骶前膿腫時(shí)必須先確定大血管的位置。髂總動(dòng)脈因有明顯搏動(dòng),其位置可觸知。由于炎癥粘連,左髂靜脈的位置不易確定時(shí),可用細(xì)而長(zhǎng)的注射針頭,沿左髂總動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)穿刺定位,沒(méi)有回血時(shí)再用骨膜起子在穿刺的范圍內(nèi)逐層進(jìn)行剝離切開(kāi),達(dá)L5椎體和L5/S1椎間隙即可見(jiàn)周圍膿腫。(3)大血管分叉較低(可根據(jù)腹主動(dòng)脈分叉部判斷)時(shí),從前方不易到達(dá)L5~S1者可從L5側(cè)方開(kāi)窗,再鑿骨去掉L5下緣以達(dá)到腰骶部,行病灶清除。(4)因下腔靜脈在L5椎體上緣的右側(cè)分叉,故釘棒宜安放在左側(cè)。(5)骶椎置釘時(shí)應(yīng)避開(kāi)骶管及骶孔,由于受髂骨影響,釘?shù)拈L(zhǎng)度和角度不好掌握,可用C型臂X線機(jī)監(jiān)視,盡量遠(yuǎn)離髂血管,內(nèi)固定器械和血管間用軟組織隔開(kāi)。(6)徹底清除結(jié)核病灶,這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。3.3腰脊角的融合腰骶椎結(jié)核病灶清除后將造成椎體間骨質(zhì)缺損,應(yīng)在缺損處植骨和應(yīng)用內(nèi)固定。在結(jié)核病灶兩端應(yīng)用內(nèi)固定可以直接有效地維持脊柱穩(wěn)定性,防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收。與脊柱其他節(jié)段相比,腰骶段承受剪切載荷最大,屈伸活動(dòng)范圍較大,可達(dá)20°左右。發(fā)生結(jié)核病變以后,造成椎體及椎間盤的破壞、椎體高度降低和腰骶角加大、變直,甚至出現(xiàn)反屈,在手術(shù)中應(yīng)盡量利用撐開(kāi)器矯正畸形。然而S1椎體破壞后,其植骨區(qū)遠(yuǎn)端的截面積驟然減小,使植骨塊的置放變得困難,因此截取足夠長(zhǎng)度和厚度的髂骨制成適當(dāng)形狀的植骨塊嵌于骨缺損區(qū)成為融合技術(shù)的關(guān)鍵。腰骶角的變化造成患者長(zhǎng)期的腰骶部疼痛,甚至出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)癥狀和體征。為避免腰骶角畸形,應(yīng)在缺損區(qū)充分植骨,植骨時(shí)應(yīng)盡量恢復(fù)正常腰骶角及椎間高度。植骨塊是否融合直接決定了內(nèi)固定是否成功及手術(shù)的成敗。病灶徹底清除及脊柱穩(wěn)定性的一期重建在脊柱結(jié)核的外科治療中越來(lái)越受到重視?；謴?fù)腰骶部脊柱的生理曲度有時(shí)單靠側(cè)前路骶骨植骨難以完全達(dá)到,植骨塊可因腰骶部過(guò)伸、扭轉(zhuǎn)而脫出。既往手術(shù)多采用側(cè)前路病灶清除加后路腰骶椎經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定融合的方法,但前后路聯(lián)合一期手術(shù)需行2個(gè)切口,術(shù)中要變換體位,創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);且已行后路內(nèi)固定后側(cè)前路植骨難以有效撐開(kāi)。也有報(bào)道行一期側(cè)前路病灶清除重建鈦板固定[6、8]。3.4本術(shù)式的特點(diǎn)結(jié)合本組11例手術(shù)效果,我們認(rèn)為采用側(cè)前路病灶清除、植骨及一期釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核有以下優(yōu)點(diǎn):(1)直接顯露病灶,病灶清除徹底;(2)可在清除病灶的同時(shí)恢復(fù)椎體間高度和脊柱解剖序列,棒的長(zhǎng)短和形狀可在術(shù)中根據(jù)固定的實(shí)際需要來(lái)成形,穩(wěn)定性較好;(3)內(nèi)固定強(qiáng)度較大,患者可較早下床,植骨塊融合率高;(4)經(jīng)腹膜外路徑較之前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較小,患者痛苦小。