非穿透性小梁切除術(shù)分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出人工晶狀體植入術(shù)的安全性和有效性評價

非穿透性小梁切除術(shù)分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出人工晶狀體植入術(shù)的安全性和有效性評價

隨著超聲乳化技術(shù)的進(jìn)步和人工晶體（iil）的普及，il含有衍射源的超聲乳化（il）已被廣泛使用。以往我們對于青光眼合并白內(nèi)障的聯(lián)合手術(shù)主要采用白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合小梁切除術(shù)。近些年來,一種新型的抗青光眼手術(shù)——非穿透性小梁切除術(shù)(non-penetratingtrabeculectomy,NPT)逐漸發(fā)展,其與超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)聯(lián)合治療青光眼合并白內(nèi)障成為臨床研究的熱點(diǎn)。目前,國內(nèi)外均已開展此種聯(lián)合手術(shù),手術(shù)方法有一定差異。我院于2005年開始行NPT分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù)治療開角型青光眼合并白內(nèi)障,取得了良好的效果。現(xiàn)將其與小梁切除分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù)比較,進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇方法及入選標(biāo)準(zhǔn)選擇2005年3月至2008年6月間收住我院行NPT分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù)的開角型青光眼合并白內(nèi)障患者23例28眼(A組),其中男8例,女15例;平均年齡(65.4±11.2)歲。同時選擇2001年6月至2006年10月間因相同病因在我院行穿透性小梁切除術(shù)分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù)患者26例32眼(B組),其中男12例,女14例;平均年齡(67.1±9.3)歲。2組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.647,P=0.522;χ2=0.653,P=0.419)。A組Ⅱ級核16眼,Ⅲ級核11眼,Ⅳ級核1眼;B組Ⅱ級核13眼,Ⅲ級核18眼,Ⅳ級1眼;2組核分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.732,P=0.188)。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)晶狀體混濁、核硬度≤Ⅳ級;(2)局部滴用最大劑量抗青光眼藥物情況下,眼壓仍大于21mmHg(1kPa=7.5mmHg);(3)進(jìn)行性視功能損害;(4)既往無眼部手術(shù)史。2組全部病例術(shù)前視力均在眼前數(shù)指～0.5。1.2體超聲乳化系統(tǒng)使用AlconLEGACYseries20000晶狀體超聲乳化系統(tǒng),TopconOMS800眼科手術(shù)顯微鏡,Alcon公司生產(chǎn)ReSTOR漸進(jìn)衍射多焦點(diǎn)IOL和非球面單焦點(diǎn)IOL。1.2.1超聲乳化給藥及術(shù)后處理沿顳上方角鞏膜緣做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣,電凝止血。做1/3鞏膜厚度的表層矩形鞏膜瓣,大小5.0mm×5.0mm,進(jìn)入透明角膜0.5～1.0mm。做矩形深層鞏膜瓣,僅留薄層鞏膜于脈絡(luò)膜上,切除深層鞏膜瓣,以0.4g·L-1絲裂霉素棉片于淺層鞏膜瓣下靜置4min后用80mL生理鹽水沖洗。撕除schlemm管外側(cè)壁。在后彈力層水平進(jìn)入透明角膜,術(shù)中可見房水自后彈力層滲出?？p合表層鞏膜及球結(jié)膜。術(shù)后常規(guī)處理。1周后行超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù):采用角膜顳上方透明角膜切口,采用環(huán)形撕囊及劈核技術(shù),切口3.2mm,植入折疊式IOL,水化透明角膜切口,不縫合。碘必舒眼膏涂眼。術(shù)后常規(guī)處理。1.2.2超聲乳化實(shí)踐準(zhǔn)備工作同前。在角膜上方的鞏膜行標(biāo)準(zhǔn)的穿透性小梁切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)處理,1周后以透明角膜切口完成超聲乳化白內(nèi)障吸出折疊式后房型IOL植入術(shù),術(shù)后處理同前。全部患者每次術(shù)畢均于下方球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U和地塞米松2.5mg。1.2.3術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后術(shù)眼常規(guī)滴用糖皮質(zhì)激素和抗生素滴眼液,濾過術(shù)后1周拆除球結(jié)膜縫線。術(shù)后定期觀察患者眼壓、視力、IOL、濾過泡、前房反應(yīng)及形成情況和并發(fā)癥,記錄術(shù)后術(shù)眼最佳矯正視力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA)、眼壓、濾過泡和手術(shù)并發(fā)癥情況。1.2.4統(tǒng)計方法使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包,采用兩均數(shù)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)分別對計量資料和計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2結(jié)果2.1超聲乳化效果A組、B組術(shù)前眼壓平均值分別為(27.68±4.34)mmHg和(26.19±6.02)mmHg,2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.972,P=0.335)。濾過術(shù)后7d、超聲乳化術(shù)后7d、1個月、3個月A組眼壓平均值分別為(13.95±4.46)mmHg、(14.25±3.86)mmHg、(14.98±3.12)mmHg、(16.34±3.60)mmHg,B組分別為(12.01±3.96)mmHg、(14.12±4.02)mmHg、(15.06±3.21)mmHg、(16.28±3.69)mmHg,均低于術(shù)前,超聲乳化術(shù)后3個月與術(shù)前相比差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(A組:t=19.62,P=0.000;B組:t=16.695,P=0.001)。濾過術(shù)后7d,2組眼壓平均值相比差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.363,P=0.001<0.01);超聲乳化術(shù)后7d、1個月、3個月,2組眼壓平均值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.723、1.223、-0.147,P=0.473、0.227、0.884)。術(shù)后3個月A組和B組眼壓下降≥10mmHg者分別為13眼和17眼,2組分別有6眼和5眼需滴用2種以下藥物控制眼壓。2.2組患者bva>0.5、3個月bcva>0.5的對比超聲乳化術(shù)后7d、14d、1個月及3個月A組BCVA≥0.5的眼數(shù)分別為15眼、18眼、23眼、24眼,B組分別為8眼、13眼、17眼、20眼,2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.768、4.247、6.209、5.379,P=0.029、0.039、0.013、0.020)。A組術(shù)后3個月BCVA<0.5的患者中2眼老年性黃斑變性,2眼視神經(jīng)萎縮;B組術(shù)后3個月BCVA<0.5的患者中4眼老年性黃斑變性,3眼視神經(jīng)萎縮,5眼術(shù)后持續(xù)低眼壓并出現(xiàn)黃斑水腫。2.3組患者淺前房及過性眼壓情況對比A組濾過術(shù)中小梁網(wǎng)descemet膜穿破3眼,術(shù)后發(fā)生I、Ⅱ級淺前房2眼;超聲乳化術(shù)后發(fā)生一過性眼壓升高6眼。B組濾過術(shù)后發(fā)生I、Ⅱ級淺前房11眼,發(fā)生持續(xù)性低眼壓3眼;超聲乳化術(shù)后發(fā)生一過性眼壓升高7眼。2組淺前房情況相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.526,P=0.011)。2組各有5眼超聲乳化術(shù)后輕度角膜水腫或后彈力層皺褶,經(jīng)短期藥物治療,5～7d內(nèi)恢復(fù)透明。2組超聲乳化術(shù)后7d內(nèi)均形成彌散濾過泡;至隨訪末期A組有功能濾過泡22眼,無功能濾過泡6眼,眼壓均≤21mmHg;B組有功能濾過泡27眼,無功能濾過泡5眼,需藥物降低眼壓;2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.336,P=0.562)。2組均未觀察到前房出血及脈絡(luò)膜脫離。以上并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)良好。3npt分期聯(lián)合超聲乳化實(shí)踐的優(yōu)缺點(diǎn)以往青光眼合并白內(nèi)障的患者大多采用白內(nèi)障囊外摘出或超聲乳化一期聯(lián)合小梁切除術(shù),但術(shù)后反應(yīng)較重,并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來發(fā)展的NPT,以其術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、降壓效果好等優(yōu)點(diǎn),開始成為聯(lián)合手術(shù)中小梁切除術(shù)的替代技術(shù)。NPT分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)降低眼壓效果確切。Gimbel等報道NPT后6個月術(shù)眼眼壓均可控制在15mmHg以內(nèi)。本組濾過術(shù)后7d、14d、1個月、3個月眼壓平均值均較術(shù)前明顯下降,濾過術(shù)后7dA組眼壓較B組高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,原因主要由術(shù)后前房滲出造成小梁網(wǎng)濾過功能下降所致。聯(lián)合手術(shù)后眼壓降低一方面是濾過性手術(shù)造成房水的旁路引流,另一方面,白內(nèi)障超聲乳化吸出進(jìn)一步開大房角,加深前房,術(shù)后炎癥刺激引起睫狀突上皮分泌功能下降,房水中白細(xì)胞介素Ⅰ、前列腺素等促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解,因而可以促進(jìn)房水流出。Nonaka等研究也表明青光眼患者白內(nèi)障術(shù)后睫狀突位置明顯后移,房角寬度較術(shù)前明顯增加,眼壓明顯降低;(2)術(shù)后視力恢復(fù)滿意。A組NPT將阻礙房水流出的鄰管組織和schelmm管壁切除,所保留的一層葡萄膜小梁網(wǎng)可限制房水的過量濾出,因此術(shù)中眼壓波動相對較小,降眼壓過程平緩,可有效減少術(shù)后黃斑水腫,有利于術(shù)后視力提高。對于視野有明顯損害、甚至管狀視野的患者這種優(yōu)勢可避免中心視力喪失的嚴(yán)重后果。NPT手術(shù)器械不直接進(jìn)入前房,減輕術(shù)后前房的炎癥反應(yīng)及角膜內(nèi)皮的損害,對術(shù)后視力提高有促進(jìn)作用;(3)并發(fā)癥少。NPT減少對前房擾動,房水引流平緩,使得術(shù)后淺前房發(fā)生減少。NPT分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)發(fā)揮NPT的優(yōu)越性,可減少一期手術(shù)對血-房水屏障的破壞,減輕術(shù)后炎癥反應(yīng);(4)經(jīng)濟(jì)方面。文獻(xiàn)報道小梁切除術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率為14%～48%。聯(lián)合手術(shù)相對于分次手術(shù)從經(jīng)濟(jì)角度考慮可以部分減少重復(fù)住院費(fèi)用,獲得較好的療效。NPT術(shù)中絲裂霉素的應(yīng)用可以達(dá)到聯(lián)合引流物的降壓效果,應(yīng)用于聯(lián)合手術(shù)中可以降低手術(shù)費(fèi)用。NPT分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù)的缺點(diǎn)主要有:(1)技術(shù)難度大。NPT對手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)設(shè)備要求較高,學(xué)習(xí)曲線長。文獻(xiàn)報道穿透發(fā)生率在最初的10例手術(shù)中為30%。另外,透明角膜切口要求有完整的連續(xù)撕囊,確保不發(fā)生后囊膜破裂,減少對前房和玻璃體的擾動,減低前房炎癥反應(yīng),也是手術(shù)難點(diǎn)之一。手術(shù)過程中我們的體會是:NPT后選擇臨近的透明角膜切口,可減輕術(shù)后反應(yīng)及鞏膜瓣下粘連,保證濾過泡的濾過效果。白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用軟殼技術(shù)可以很好的保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞和已建立的濾過通道,減少手術(shù)對虹膜的刺激,有利于術(shù)后視力恢復(fù)和降眼壓效果的維持;(2)特有并發(fā)癥。在已有的文獻(xiàn)中對NPT后的一些特有并發(fā)癥做了報道,如鞏膜床穿破、殘留鞏膜床太厚、活瓣效應(yīng)、周邊虹膜堆積阻塞小梁網(wǎng)等。在我們的觀察中由于例數(shù)和觀察條件等限制,以上并發(fā)癥尚未見到;(3)本手術(shù)對先期進(jìn)行的濾過手術(shù)要求較高,延長住院時間,使患者依從性下降。NPT分期聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出IOL植入術(shù)的手術(shù)操作相對復(fù)雜,手術(shù)應(yīng)該注意:(1)聯(lián)合手術(shù)應(yīng)在眼壓控制平穩(wěn)后實(shí)施,可減少睫狀