腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房課件

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon)護(hù)理查房腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房主要內(nèi)容一、病史介紹二、相關(guān)解剖三、輔助檢查四、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移途徑五、診斷方法六、護(hù)理診斷及護(hù)理措施七、手術(shù)方式及適應(yīng)證八、手術(shù)配合九、注意事項腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房患者基本情況患者魏光珍，女，61歲，胃腸外科20床，住院號42979?，F(xiàn)病史：患者粘液血便伴里急后重感近2個月。無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃疸、發(fā)熱，無進(jìn)行性消瘦，飲食正常，2個月來癥狀無明顯加重。肛門指檢：指尖可觸及腫塊，圍管型，質(zhì)地硬，指套暗紅色血染。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房患者基本情況體格檢查：T37.0℃P77次/分R19次/分BP131/87mmHg。神志清，營養(yǎng)一般，步入病房，自由體位。常規(guī)體檢神無異常。影像學(xué)檢查：腸鏡檢查：直腸距肛門8cm處，見一不規(guī)則腫物向腔內(nèi)生長，腸腔狹窄，腸鏡尚能通過，腫物表面潰爛，質(zhì)硬脆，易出血。

活檢病理示：低分化腺癌。實驗室檢查：無異常腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房直腸解剖腹膜返折骨盆直腸間隙直腸平第三骶椎處上接乙狀結(jié)腸，至尾骨平面與肛管相接，長度約12～15cm。以腹膜返折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸。上段直腸前面的腹膜反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹（Douglas窩），半坐位時為腹膜腔最低位。直腸周圍有兩個外科解剖間隙：骨盆直腸間隙、直腸后間隙（骶前間隙）。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房直腸血供供應(yīng)動脈主要是腸系膜下動脈的終末支:直腸上動脈;其次為來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈和骶正中動脈。靜脈的分布與動脈相似。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房直腸癌的定義及病因直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫瘤。病因：飲食與致癌物：動物蛋白質(zhì)、動物脂肪攝入量與直腸癌發(fā)病率呈正相關(guān)；飲食纖維的攝入量與之呈負(fù)相關(guān)。直腸的慢性炎癥遺傳因素癌前病變：尤其是直腸絨毛狀腺瘤。其他：曾患直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌的病人，再次患直腸癌的風(fēng)險較正常人高。

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房直腸癌組織學(xué)分型腺癌管狀腺癌：最常見乳頭狀腺癌粘液腺癌：占10%~20%印戒細(xì)胞癌未分化癌占75%~85%惡性程度高，預(yù)后差腺鱗癌（腺棘細(xì)胞癌）：

較少見，主要見于直腸下段和肛管。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，里急后重、有排便不盡感或有腹瀉等，晚期有下腹痛。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及黏液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，腸梗阻。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯前列腺、膀胱，可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難；侵及骶前神經(jīng)時出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛；肝轉(zhuǎn)移時可引起肝大、腹水等。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤：可向腸壁深層浸潤、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑，決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)。血行轉(zhuǎn)移：可沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。手術(shù)時的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散，直腸癌如出現(xiàn)血性腹水多為腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房臨床診斷方法大便潛血試驗：初篩手段腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）直腸指診：診斷直腸癌最重要的方法內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡?？扇〔±砘顧z明確病變性質(zhì)。影像學(xué)檢查：腔內(nèi)超聲：探測浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器CT：了解直腸和盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無轉(zhuǎn)移MRI：對術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷優(yōu)于CT。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)

措施：①向患者解釋相關(guān)疾病知識②舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心。③尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫慢性消耗、

入院時腹瀉、便血有關(guān)。措施：①飲食：指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣半流食。②觀察大便顏色、性狀、量、次數(shù)。③支持治療：必要時，遵醫(yī)囑給予少量多次輸血、清蛋白等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施3、知識缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識

措施：①患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識。②積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，講解各項檢查的目的、注意事項。③練習(xí)有效咳嗽及深呼吸，講解前后的配合方法。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施4、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。

措施：①解釋疼痛原因，予以心理護(hù)理。②術(shù)后麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后，協(xié)助患者取舒適半臥位，并腹帶加壓切口，減少切口張力，減輕疼痛。③使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛。④保持病房安靜舒適。⑤保持各引流管固定良好，翻身等活動時，謹(jǐn)防牽拉。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、體液不足：與術(shù)后禁食、胃常減壓、引流有關(guān)。措施：①遵醫(yī)囑靜脈輸液②觀察血壓、心率、尿量變化，監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況及引流液情況、切口敷料等。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施6、有出血的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)措施：①觀察引流液的色、質(zhì)、量，觀察切口敷料滲血情況。②觀察脈搏、血壓及中心靜脈壓情況。③遵醫(yī)囑使用止血藥物。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施7、有感染的危險：與術(shù)后臥床、抵抗力下降有關(guān)。措施：①觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑使用抗生素，增加營養(yǎng)，提高抵抗力。③保持切口敷料清潔，嚴(yán)格無菌操作。④取半臥位，便于引流，減少毒素吸收。加強(qiáng)口腔護(hù)理及會陰護(hù)理，預(yù)防口腔感染及尿路感染。⑤定時翻身，指導(dǎo)有效咳痰。⑥指導(dǎo)患者早期下床活動。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施8、活動無耐力：與切口疼痛、體質(zhì)虛弱有關(guān)。

措施：①補(bǔ)充禁食期間所需的液體和電解質(zhì)。②遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)液，加強(qiáng)支持治療。③鼓勵患者早期床上活動，以促進(jìn)腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動。④加強(qiáng)安全指導(dǎo)，預(yù)防跌倒、墜床等事件的發(fā)生。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施9、潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、腸粘連等措施：①觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療。②注意勤觀察腹腔引流管引流情況，及有無腹痛、腹膜炎等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生處理。③術(shù)后早期，協(xié)助床上翻身、活動四肢，2-3天病情許可，可下床活動，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹，防止腸粘連。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房手術(shù)方式及適應(yīng)癥1、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。腫瘤距肛緣5cm以下。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房手術(shù)方式及適應(yīng)癥2、直腸低位前切除術(shù)（dixon手術(shù)）：或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌，一般要求腫瘤距離齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤下緣2cm以上，以能根治切除腫瘤為原則。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房手術(shù)方式及適應(yīng)癥3、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房術(shù)前病人準(zhǔn)備開放靜脈：上肢，前臂中段電極板：肌肉豐滿，光潔無毛的位置麻醉：全身麻醉，氣管插管體位：截石位，頭低足高，固定：固定病人前，確保靜脈通暢，動脈測壓波形良好，受壓部位床單平整干燥。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房擺放截石位腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房術(shù)前物品準(zhǔn)備體位墊及腿架腿架圖片腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房術(shù)前物品準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)及器械術(shù)前移至床尾耗材腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房術(shù)前物品準(zhǔn)備高值耗材切口保護(hù)套型號F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房手術(shù)配合用物準(zhǔn)備：疝包、剖腹包、中單、手術(shù)衣包、腹械、腹腔拉鉤（備用）、腹腔鏡械、鏡頭、九齒荷包鉗、大碗、電刀、吸引管、不顯影紗球1包、顯影小紗球5包、顯影大紗布3包、燈柄、22#和11#刀片各1個、開腹套針、0、2-0、3-0、4-0各開1包、超聲刀及手柄線、氣腹管。特殊用物：一次性切割縫合器和吻合器、訂匣、止血材料（根據(jù)手術(shù)需要）等。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房手術(shù)配合鋪單，建立氣腹，安置Trocar游離直腸、乙狀結(jié)腸切斷腸系膜下動、靜脈直腸切除切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本結(jié)、直腸端端吻合放置引流解除氣腹，關(guān)閉切口腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房鋪單，建立氣腹中單將雙腿完全包裹，遞尖刀片、巾鉗、氣腹針，連接氣腹管腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房安置Trocar右腹直肌旁臍下兩指，主操作孔5mmTrocar右髂前上棘水平靠中線兩指，主操作孔12mmTrocar左腹直肌旁臍下兩指，副操作孔5mmTrocar左髂前上棘水平靠中線兩指，副操作孔5mmTrocar臍部，置入鏡頭觀察孔10mmTrocar腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房游離直腸、乙狀結(jié)腸遞無損傷鉗、腸鉗夾持腸管、系膜，遞超聲刀分離腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房切斷腸系膜下動、靜脈遞生物合成夾，夾閉血管近端遞生物合成夾，夾閉血管遠(yuǎn)端遞超聲刀，切斷血管腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房切斷直腸顯露骶前平面打開腹膜返折切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶游離直腸至腫瘤下緣5cm遞強(qiáng)生EC45A及釘匣ECR45B切斷直腸腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞22#刀片做腹部切口遞切口保護(hù)器保護(hù)切口游離結(jié)腸，遞荷包鉗、血管鉗、組織剪剪斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞荷包針做荷包，放入吻合器蘑菇頭清點紗布、縫針、器械無誤后，遞0慕絲線關(guān)閉切口腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房重建氣腹后，結(jié)、直腸端端吻合調(diào)整中心桿位置伸出中心桿中心桿與抵釘座對接吻合腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房放置引流管，關(guān)腹放置抗折潘氏引流管，并妥善固定。清點紗布、縫針、器械無誤后關(guān)閉切口，用皮膚縫合器縫合皮膚。切口貼敷貼，引流管貼標(biāo)識。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房腹腔鏡術(shù)中常見儀器問題及解決腹腔鏡鏡頭不清晰：

用0.5%的碘伏消毒紗球，擠至半干擦拭鏡頭；

準(zhǔn)備保溫杯，內(nèi)裝60°~80°的熱水預(yù)熱鏡頭；

將鏡頭斜面在網(wǎng)膜上輕輕擦拭幾下；

當(dāng)超聲刀引起煙霧時，打開任意一個Trocar的排氣閥將煙霧排出；

檢查鏡頭和攝像系統(tǒng)連接處是否干凈。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理查房注意事項術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人病情及手術(shù)方式，確保手術(shù)用物、高值耗材、器械設(shè)備準(zhǔn)